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癌症词典

概述

  原发性支气管肺癌简称肺癌,为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤,肺癌发病率为恶性肿瘤的首位,并由于早期诊断不足致使预后差。凡是烟草消费大国,其肺癌新病例仍在不断增长,故肺癌成为越来越严重的危害人民生命和健康的常见病。肺癌的高发年龄为45-65岁,男女之比为2:1。

  肺癌按解剖学部位分类:中央型肺癌和周围型肺癌。按组织学分型分为:腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌、其他类型肺癌。按生物学特性和治疗方法的不同分为:小细胞肺癌和非小细胞肺癌。

病因

  1、吸烟

  吸烟是肺癌最主要的致病因素。目前的研究已表明,85%的男性肺癌和47%的女性肺癌可归因于吸烟。而且,主动吸烟和被动吸烟均为肺癌的危险因素。吸烟指数(每天吸烟支数×吸烟年数)大于400者为肺癌的高危人群。戒烟和不吸烟是最好的肺癌预防措施。

  2、大气污染

  大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。世界卫生组织下属国际癌症研究机构将大气污染列为主要的环境污染致癌物质,其危害程度与烟草同级。工业废气和汽车尾气含有致癌物质,尤以苯并芘的致癌作用明显。近年来人们注意到室内装修材料,如甲醛和氡气也可能是肺癌发生的危险因素。中国人使用的固体燃料(包括燃煤、木材和农作物残骸)所造成的室内空气污染也是造成肺癌发病的危险因素。

  3、工业接触

  石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌的致病的危险因素。

  4、驱动基因

  一些基因的突变可导致肺癌的发生,这些突变基因同时也是药物作用的靶点,因此被称为驱动基因。70%以上前的肺腺癌可找到驱动基因,主要有EGFR突变基因、ALK融合基因,这些基因的发现催生了新的肺癌有效治疗药物。

临床表现

  肺癌的临床表现因原发肿瘤的部位、大小、类型、是否侵犯或因迫邻近器官以及有无转移的不同而异。常见的临床表现有如下三方面。

  一、肿瘤所引起的局部和全身症状

  1、咳嗽  为肺癌最常见的症状,多为刺激性干咳,无痰或少许白色黏液痰。咳嗽往往往是由肿瘤累及各级支气管所引起的症状。

  2、血痰  为肺癌最典型的症状,多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管黏膜微血管所致,常混有脱落的癌细胞,痰细胞学检查阳性率高。

  3、胸闷、胸痛  早期仅表现为轻度的胸闷,当癌瘤及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时,可引起该部位恒定的持续性疼痛。

  4、气促  肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一,气促的程度随阻塞的范围不同而异。肺癌胸膜播散所致的恶性胸腔积液也是气促的原因。另外,弥漫性肺泡癌导致肺间质病变,可引起换气不足性的气促,严重者可引起难于治疗的呼吸困难。

  5、发热  阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复,时好时坏,难于治愈。另外,发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。

  6、非特异性全身症状  食欲缺乏、体重减轻,晚期出现恶病质等。

  二、肺癌外侵与转移的症状

  1、上腔静脉阻塞综合征  为肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致,表现为头颈部甚至双上肢浮肿,颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5%-10%的肺癌患者以此为首发症状就诊。

  2、霍纳综合征  为肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致,表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小,患侧面部无汗等。

  3、肺尖肿瘤综合征  在霍纳综合征基础上,肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经引起上肢疼痛。

  其他常见外侵与转移的症状有:累及喉返神经引起声嘶,有些患者可以此为首发症状;脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫;骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。

  三、肺癌的伴随症状

  1、肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)  常见于肺癌,也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌(胸腺、子宫、前列腺转移)。多侵犯上、下肢长骨远端,发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。

  2、类癌综合征  类癌综合征的典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿,胃肠蠕动增强,腹泻,心动过速,喘息,瘙痒和感觉异常。这些阵发性症状和体征与肿瘤释放不同血管活性物质有关,除了5-羟色胺外,还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。

  3、男性乳房发育  主要临床表现为双侧或单侧的乳腺发育。其产生原因可能是肺癌产生异位促性腺激素所致,多见于小细胞肺癌。

  其他的肺癌伴随症状有异位甲状腺旁腺样物质引起的高钙血症;癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎;嗜酸粒细胞增多症;库欣综合征和抗利尿激素过多症等。

治疗

  一、影像学检查

  1、X线检查

  X线目前仍然是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。有5%-10%的肺癌患者可无任何症状,单凭X线检查发现肺部病灶。

  2、CT检查

  胸部CT检查目前已成为评估肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法,尤其在肺癌的分期上,更有其无可替代的作用。与X线检查相比,胸部CT检查的优点在于能发现直径小于1cm各常规胸部X线难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变。

  3、磁共振显像(MRI)

  磁共振显像(MRI)与CT相比,在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性,而在发现小病灶( <5mm)方面则不如CT敏感。

  4、PET和PET/CT检查

  PET(正电子发射体层扫描)/CT是近来发展起来的一项代谢显像检查技术,主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。

  二、肺癌的细胞学检查  包括:痰脱落细胞检查、胸腔积液癌细胞学检查、经皮肺穿刺细胞学检查。其他的细胞学检查还包括锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查或活检。

  三、肺癌的内镜检查  包括:纤维支气管镜检查、支气管超内镜检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查。

  四、肿瘤标记物检查

  目前研究表明,癌胚抗原(CEA)、神经特异性烯醇酶(NSE、cyfra2 1-1(细胞角蛋白19片段)和胃泌素释放肽前体(ProGRP)联合检查时,对肺癌的诊断和对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。

  1、外科治疗

  非小细胞肺癌采取包括手术在内的多学科综合治疗,小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。

  1)手术适应证  临床I、II期和部分IIIA期的非小细胞肺癌;N2的IIIA期肺癌经新辅助化疗后能手术切除者;局限期小细胞肺癌经化疗后取得缓解者。

  2)手术术式  以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管和(或)血管成型肺切除术。各类术式的选择必须按照最大限切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则,根据具体情况具体决定。

  3)手术禁忌证  严重心、肺、肝、肾功能损害;严重糖尿病;有远处转移者。

  2、放射治疗

  放射治疗是肺癌的重要治疗方法之一,尤其在临床I、II期的肺癌患者,如果因各种原因不能或不愿手术者,应选择放射治疗。小细胞肺癌也多采用放疗化疗为主的综合治疗。放射治疗在肺癌的治疗上可分为根治性放射治疗、姑息性放射治疗和综合性放射治疗三类。

  3、化学治疗(简称化疗)

  肺癌的化疗近年发展相当迅速,特别是20世纪80年代以来以铂类化合物为基础的化疗方案在肺癌临床上的应用大改变了过去肺癌化疗无可奈何的局面。肺癌的化疗以联合化疗为好。

  1)小细胞肺癌的化疗  小细胞肺癌对化疗高度敏感,因此,其被列入为有可能用化疗治愈的疾病。小细胞肺癌目前的标准化疗方案为EP(鬼臼乙叉苷VP-16+顺铂DDP)。近年公认较好的方案还有IP(伊立替康+顺铂)。

  2)非小细胞肺癌的化疗  非小细胞肺癌对化疗的敏感不如小细胞肺癌。目前对非小细胞化疗的共识有:早期肺癌可采用辅助化疗,局部晚期肺癌采用新辅助化疗或辅助化疗或同步化放疗,晚期肺癌采用姑息化疗。化疗方案以两药联合含铂方案为标准方案,化疗周期为4-6个周期,首个化疗方案治疗失败后可考虑二线化疗。目前常用的化疗方案有EP(鬼臼乙苷VP-16+顺铂DDP)、NP(去甲长春花碱NVB+顺铂DDP)、GP(吉西他滨GEM+顺铂或卡铂)、TP(紫杉醇TAX+顺铂或卡铂)、DP(多西紫杉醇DOC+顺铂或卡铂)和PP(培美曲塞PEM+顺铂或卡铂,用于腺癌)。

  二线化疗的方案为多西紫杉醇或培美曲塞二钠单药化疗。

  4、新药物和靶向治疗

  目前可用于肺癌的分子靶向治疗药物有表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)和ALK抑制剂,前者包括了口服小分子靶向药物,如吉非替尼、厄罗替尼,还有国产的埃可替尼和第二代的EGFR-TKI阿法替尼(Afatinib, Giletrif)。

  ALK抑制剂克唑替尼(赛可瑞,Crizotinib, Xalkori)适应证为ALK+的非小细胞肺癌。色瑞替尼(Ceritinib,Zykadia)近年来被美国FDA批准用于ALK阳性对克唑替尼耐药的非小细胞肺癌的治疗。

  携带有EGFR外显子敏感突变的肺癌人群首选EGFR抑制剂治疗。已进入临床使用的靶向药物为贝伐珠单抗。

  雷莫芦单抗(Ramucirumab, Cyramza)靶向血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2),可有效对抗原发性肺癌并抑制肿瘤转移。被美国FDA批准用于晚期非小细胞肺癌患者的治疗。

  免疫治疗方面最大的进展是首个PD-1抑制剂Opdivo(nivolumab)的上市。在2015年被美国FDA批准用于治疗晚期(转移性)鳞状非小细胞肺癌,适用于先前已使用以铂类为基础化疗治疗或化疗后疾病出现恶化的患者。

护理

  1、化疗的口腔护理

  应选用洗必泰漱口液或庆大霉素盐水漱口,每天3-4次,必要时每次进餐后随时进行。宜选择软毛牙刷刷牙,以免损伤口腔黏膜。平时应注意多饮水,保持每天尿量2500ml以上,既可以有效地预防口腔溃疡的发生,又可以减少泌尿系统感染。

  2、化疗的脱发护理

  化疗药易引起脱发,一般在首剂化疗后2-3周开始。脱发只是暂时的,不必过分担心,脱发后4个月就可长出新的头发。一定要减轻思想负担,更好地配合治疗。

  采取以下预防措施,可以减轻化疗药对毛发毒性损伤:1、化疗前,剪短头发,理成易于梳理的发式,梳理时要顺其自然,避免用力梳理。2、使用温和的洗发水,请勿使用刺激性强的香皂或洗发膏洗发,洗头的动作要轻柔,头发应自然风干,避免烫发,尤其是要避免化学烫发或染发,避免头发受太阳照射。3、化疗过程中戴冰帽,以降低头皮温度,从而缓解化疗药的毒性反应,减轻脱发。

  3、放疗皮肤反应的护理

  皮肤经过放疗后,可产生不同程度的皮肤反应,如红斑、干性脱发和湿性脱发。红斑通常不用治疗就可以自然消退。干性皮炎也可不用药,严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂以润泽收敛或止痒。对湿性皮炎应采取暴露方法,避免合并感染,可用抗生素油膏、冰片、蛋清,需要时用甲紫外擦。

预防

  1、戒烟

  戒烟是预防肺癌的关键,因为吸烟是肺癌的最主要致病因素,也是降低肺癌发病率和死亡率的最易控制的因素。1998-2007年,瑞士男性吸烟习惯改变后,肺癌的死亡率下降,而女性吸烟习惯没有改变,肺癌的发病率和死亡率均上升。

  2、避免暴露职业场所或环境中的致癌物

  职业病危害严重的职工要增强自我防护意识,职业场所一经发现致癌物,工作人员应避免接触。要注意室内通风,减少室内空气污染,降低室内氡浓度。炒菜时应选择健康的食用油,并开油烟机,尽量减少油烟的危害。

  3、注意生活方式

  在饮食上,应多吃蔬菜和水果,特别应注意多吃含有优质蛋白、维生素A、维生素B族的食物。平时还应加强运动锻炼,多参加户外活动。

  4、防治慢性肺病

  应该尽早预防和治疗慢性肺病,例如:肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、矽肺等。

  5、肺癌筛查

  定期体检,胸部X线检查或低剂量CT(LD-CT)有利于早期发现肺癌,降低肺癌死亡率。