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首頁 > 抗癌新藥資訊 > III期非小細胞肺癌免疫治療的時機—Now or later?

編輯:全球華人抗癌新藥網 來源:全球華人抗癌新藥網 發佈時間:2018-09-06

今年的2月16日,美國FDA宣佈批准阿斯利康(AstraZeneca)的腫瘤免疫療法Imfinzi(Durvalumab),用於III期非小細胞肺癌(NSCLC),且腫瘤無法通過手術切除、但病情在現有放化療的治療下沒有出現進展的患者。這也是美國FDA批准的第一個用於III期不可切除的非小細胞肺癌的治療方案,用於降低放化療後疾病進展的風險。隨後,國際權威的NCCN指南也更新了III期不可手術的非小細胞肺癌的治療策略,將Imfinzi寫入了治療標準之中。這一切源於2017年9月發表于國際權威臨床醫學雜誌—新英格蘭上的PACIFIC(海嘯)研究。該項研究中發現,在標準放化療後使用Imfinzi可以顯著延長III期非小細胞肺癌患者的無疾病進展生存期,與對照組相比,加用Imfinzi的無進展生存期(PFS)達到16.8個月,而對照組僅為5.6個月。同樣,更新後的總生存期,試驗組也遠遠好於對照組,加用Imfinzi的總生存期為23.2個月,而對照組僅為14.6個月。並且,亞組分析發現,無論患者的病理類型是鱗癌還是非鱗癌,PD-L1的表達是否超過25%,是否存在EGFR突變,均能從Imfinzi的治療中獲益。

新型抗PD-L1免疫治療藥物—Imfinzi(Durvalumab)

圖1.新型抗PD-L1免疫治療藥物—Imfinzi(Durvalumab)

 PACIFIC研究的結果讓很多腫瘤科醫生和非小細胞肺癌患者為之振奮,但隨著歐狄沃(Opdivo,Nivolumab)和健痊得(Keytruda,Pembrolizumab)在IV期非小細胞肺癌治療中的生存獲益資料被不斷刷新,也有許多人對這兩個在國內陸續上市的藥物寄予厚望。隨之而來就有人提出這樣的一個問題:在III期同步放化療時候就使用免疫檢查點抑制劑就真的是最好的選擇嗎?是不是在放化療失敗,腫瘤再次復發時在使用PD-1抑制劑更好?

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圖2:Pacific研究主要研究終點—ITT人群的PFS差異

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圖3:亞組分析提示不同分期,病理分型,PD-L1表達程度及EGFR突變情況患者均能從Imfinzi

針對這個問題,目前並沒有直接的臨床試驗證據來對照這樣兩種治療方式帶來的生存差異。但我們可以根據目前已有的臨床試驗證據,初步評估下III期非小細胞肺癌診斷時,究竟是採取何種治療方式更加有利於患者的治療。

在III期的患者,存在EGFR野生型和突變型的患者,這兩類患者首選的治療都是同步的放化療,由於EGFR突變型患者在腫瘤再次復發進展後,首選的治療為EGFR-TKI類藥物治療,而並非目前晚期一線推薦的化療,並且Opdivo和Keytruda在EGFR突變型患者的治療效果並不理想。因此,對於這類患者,診斷III期時給予Imfinzi,延長相應的PFS時間還是首選。

而針對驅動基因陰性的患者,目前III期復發進展後一線的治療可以應用PD-1抑制劑單藥治療或者聯合化療,抑或是在化療失敗後二線使用PD-1抑制劑治療。在一線治療中,對於PD-L1表達≥50%的患者,一線可以使用PD-1抑制劑單藥Keytruda治療,與標準的含鉑化療對照,可以帶來4.3個月的PFS改善(Keytruda 對照 含鉑化療:10.3個月 對照 6.0個月)。而一線非鱗癌患者培美曲塞+鉑類化療聯合Keytruda帶來的PFS改善為3.9個月(化療聯合Keytruda對照化療:8.8個月 對照 4.9個月)。在二線治療中,從已有的CheckMate-057 臨床試驗資料來看,在非鱗癌患者中,對照化療,二線使用Opdivo能帶來的OS改善為2.8個月(Opdivo 對照多西他賽:12.2 個月 對照 9.4個月),而另一項CheckMate-017 臨床試驗資料顯示,二線使用Opdivo在鱗癌患者中的OS改善為3.2個月(Opdivo 對照多西他賽:9.2 個月 對照 6.0個月)。因此,從上述的臨床試驗證據來看,在IV期驅動基因陰性患者中,無論是一線還是二線,鱗癌還是非鱗癌,總體上來看,能帶來的PFS獲益都僅限於5個月之內。與III期使用Imfinzi治療後帶來超過11個月的PFS改善相比,並沒有優勢。

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圖4:大量湧現的新藥和聯合治療方案,選擇還需要臨床試驗的實證資料支援

從上述的對比我們可以看出,在已有的臨床試驗資料支援下,III期肺癌使用免疫治療的最好時機還是在放化療時聯合Imfinzi,而不是放化療進展後再考率加用免疫治療。期待未來在未來的真實世界分析中,有更多的現實資料的支援,來指導醫生更好地選擇免疫治療的時機,為更多患者帶來福利。