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癌症词典

概述

  宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤,在我国近年来发病率呈下降趋势,但年轻患者发病率则逐渐上升。大多数患者为鳞状上皮癌,早期以局部生长为主,多向子宫旁组织、盆腔脏器浸润及盆腔淋巴结转移。手术、放射治疗是目前根治宫颈癌的主要手段。早期病例预后良好。

病因

  1、高危型人乳头状瘤病毒(HPV)感染

  人类乳头瘤病毒(HPV)感染是发生宫颈癌的主要因素。2004年国际癌症研究署(IARC)发布了一项声明,HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素。可以认为没有HPV持续性感染的妇女几乎没有患宫颈癌的风险。目前确定的HPV型别约有200余种,有40多种亚型是生殖道感染常见的类型。

  生殖道HPV感染十分常见,主要通过性接触传播,通常没有临床症状。世界范围内,半数以上性活跃的成年人在他们的一生中至少被一种生殖道HPV感染过。年轻的性活跃的妇女HPV感染率最高,感染的高峰年龄为18~28岁。HPV感染往往呈一过性,大部分妇女在感染后8~10个月可自行清除病毒,仅有少数妇女的HPV感染持续存在,往往为高危型的HPV感染,导致宫颈癌前病变及宫颈癌发生的危险度增高。

  2、其他病毒感染

  单纯疱疹病毒II型(HSV-2)、人巨细胞病毒感染(HCMV)、艾滋病病毒也叫人类免疫缺陷病毒(HIV)、沙眼衣原体(CT)、阴道毛滴虫、淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体、EB病毒、阴道细菌等均可作为HPV相关宫颈癌的协同因素,促进宫颈癌的发生、发展。

  3、行为的影响

  大量流行病学研究证实,首次性生活过早、性生活过多、多孕多产、初产年龄过早、多个性伴侣、性生活紊乱等都是宫颈癌的极为重要的个体危险因素。此外,配偶患阴茎癌、前列腺癌或配偶前妻患宫颈癌的妇女,CIN(宫颈上皮内瘤变)的发病率高。

  吸烟、服用类固醇激素类避孕药、遗传易感性、免疫抑制已作为HPV相关宫颈癌发展过程中的一个协同因素。采用其他避孕方法,如避孕套、阴道隔膜等则可降低宫颈癌的危险。

临床表现

  1、症状

  早期宫颈癌可无症状。

  疾病发展到一定程度后逐渐出现与肿瘤浸润相关的临床表现。主要有:

  阴道流血:早期少量的接触性阴道流血,常见于性生活后和妇检后。随着病情的进展,阴道流血的品读和每次出血量鞥家,严重者可发生大出血。

  阴道流液:早期表现为白带增多,随着病情发展,流液增多,稀薄似水样,呈腥臭,合并感染时伴有恶臭或呈脓性。

  疼痛:常位于下腹、臀部、下肢或骶尾部。多发生在中晚期患者或合并感染者。肾盂积液俄引起身躯疼痛。盆腔神经受肿瘤压迫或浸润引起下肢、臀和骶部疼痛。

  尿频、尿急、尿痛:为泌尿道感染引起。侵犯膀胱,可出现血尿、脓尿,甚至膀胱阴道瘘。病灶压迫或侵犯输尿管,可引起肾盂积水,最后导致尿毒症。

  消化道症状:病灶压迫直肠,造成排便困难;侵犯直肠,可产生血便、黏液便,最后可形成直肠阴道瘘。

  转移癌表现:如发生全身转移,如转移至肺、肝、肾、脑等,可出现相应器官组织的症状。

  其他:包括精神减退、乏力、发热、消瘦、贫血、水肿。

  2、体征

  早期可无明显体征。

  当宫颈肿瘤增大时,其大体形态可分为四种类型:糜烂型,内生型,外生型,溃疡型。

  疾病进展时,宫颈与盆壁间隙缩窄,三合诊可触及宫旁组织结节状病灶。侵犯阴道,表现出阴道直肠隔、阴道尿道隔增厚,部分可见阴道黏膜菜花样肿物生长。

  3、转移途径

  直接蔓延  这是宫颈癌最常见的扩散方式。宫颈外生型病灶常首先浸润阴道穹窿,再向阴道中下段扩展。宫颈内生型病灶往往向上蔓延累及宫腔。

  淋巴道转移  肿瘤向间质浸润,侵入淋巴管形成瘤栓,在淋巴管内扩散。

  血道转移  晚期或分化差的宫颈癌会通过血流扩散到肺、肝、肾、骨、脑、皮肤等部位。

治疗

  早期宫颈癌或颈管型病例,无症状、体征也不明显,如不采用必要的辅助的诊断方法,常会漏诊或误诊。发展到具有典型症状和体征,子宫颈癌诊断并不困难。

  1、宫颈刮片

  用于宫颈癌的筛查及早期诊断,是一种无明显损伤、简单、易行的检查方法。

  2、薄层液基细胞学检测(TCT)

  对于检测宫颈异常上皮方面有有事,用于宫颈癌及癌前病变的筛查及早诊。

  3、HPV DNA检测

  HPV感染是子宫颈癌和癌前病变的主要原因。检测HPV高危型是目前筛查宫颈癌及癌前病变的重要手段。

  4、阴道镜

  对细胞学检查异常或临床可疑宫颈癌或癌前病变这需行阴道镜检查。可发现肉眼未发现的亚临床病灶,并行可疑部位活检,提高活检的阳性率和准确性,帮助确定手术方式和范围。

  5、组织病理学检查

  1)宫颈活检和宫颈管搔刮(ECC)  宫颈多点活检可以确诊宫颈癌。根据病理组织学主要分为鳞状细胞癌、腺癌、宫颈腺鳞癌,其中鳞癌最常见。其他少见病理类型有小细胞癌、腺样囊腺癌、腺样基底细胞癌、未分化癌。这些病理类型预后往往较差。

  2)宫颈锥切术  包括传统的冷刀和宫颈环形电切术,适用于疑有微小浸润癌而未获诊断者、不能排除浸润癌、CIN III患者、需要保留生育功能的IA1期年轻患者。

  6、其他辅助检查

  CT或MRI可了解宫颈及宫颈癌转移途径相关的部位有无肿瘤浸润、转移。PET/CT有助于明确放疗需照射的淋巴结体积。膀胱镜、直肠结肠镜等可以了解相应器官受累情况。

  1、手术治疗

  是早期宫颈癌的有效治疗手段。适用于FIGO分期IA-IIA期患者。保留生育能力手术方法有宫颈锥切术、盆腔淋巴结清扫、阴道根治性宫颈切除术(VRT)(用于严格选择的病变直径为2cm或更小的患者)、腹根治性宫颈切除术(ART)。不保留生育能力的手术有根治性子宫切除术、全子宫切除术。

  子宫颈肿瘤>4cm病例,术前先采用化疗或后装治疗,至肿瘤缩小后再行手术治疗。

  2、放射治疗

  盆腔放疗或放化疗不可避免的导致绝经前妇女卵巢功能衰竭。可考虑选择卵巢移位术以保留内在的荷尔蒙功能。单独放疗可作为存在手术禁忌症的患者的治疗选择。

  放射治疗分为同期放化疗和术后辅助放疗。

  早期宫颈癌可通过单纯放化疗即可获得较高的生存率,但中晚期患者接受单纯的放疗复发率较高。以顺铂为基础的同期放化疗可以提高中晚期宫颈癌患者的远期生存率。

  术后辅助放疗的适应症如下:1)经病理证实腹膜后淋巴结转移;2)宫颈旁组织病理证实肿瘤浸润;3)脉管(血管、淋巴管)浸润;4)肿瘤侵犯宫颈间质深部;5)阴道切缘阳性或切缘距病灶不足2cm。

  3、化学治疗

  化疗根据方式的不同分为以下四种:

  1)新辅助化疗(NAC)  对宫颈癌患者在手术或放疗前进行2-3个疗程的化疗,然后再实施根治性手术后根治性放疗。

  2)同期放化疗  对接受根治性放疗的患者,在放疗时采用同期化疗,可起到放射增敏作用。至中晚期宫颈癌的标准治疗。

  3)术后辅助放疗+同期化疗  对有高危病理因素这,采用术后辅助放疗的同时给予化疗。

  4)姑息化疗  主要针对不适合手术或放疗的晚期和复发转移的患者。

  顺铂是最有效化疗单药,但多药联合化疗的效果优于顺铂单药。

  一线化疗方案有:顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗,顺铂/紫杉醇,拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗,卡铂/紫杉醇,顺铂/拓朴替康,拓扑替康/紫杉醇,顺铂/吉西他滨。

  可供选择的一线单药有:顺铂(首选),卡铂,紫杉醇。

  二线治疗药物有:贝伐珠单抗、多烯紫杉醇、5-氟尿嘧啶(5-FU)、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康,培美曲塞、长春瑞滨

  对晚期宫颈癌同事进行以顺铂为基础的放化疗可以明显提高生存预后。

  5、妊娠合并宫颈癌

  宫颈癌是孕妇最常诊断出的妇科恶性肿瘤,大多数妇女为I期疾病。妇女必须做出艰难的决定:或者延误治疗,直到有证据表明胎儿成熟,或根据疾病的阶段立即接受治疗。延迟到胎儿成熟的妇女应该通过剖腹产分娩。

预防

  1、防止病毒感染,保护易感人群

  HPV主要是通过性途径传播。可对易感人群注射疫苗,提高易感人群对HPV病毒的免疫力,防止感染HPV病毒,从而有效地降低宫颈癌的发病率。研究表明,性交年龄过早、多个性伴侣与宫颈癌的发生相关,配偶性生活时经常用避孕套的妇女患宫颈癌的危险性比较低。

  2、宫颈癌筛查

  通过筛查,发现和防治高危人群,根治癌前病变,寻找生物标志提高诊治能力。筛查是宫颈癌预防的主要手段,是通过特定的检查方法,定期对健康人群进行检查,将外表健康的人区分为可能患病和可能无病者,目前常用的宫颈癌筛查项目包括细胞学检查、HPV检测、直接目视和阴道镜观察法。

护理

  1、心理护理。家庭成员应从关怀、安慰、解释、鼓励着手,做好患者的解释工作。尽量使患者保持良好的心境接受手术。

  2、手术前功能锻炼。协助术前连续深呼吸以及有效咳嗽,学会翻身,可有助于减少术后肺部并发症。训练患者床上肢体活动,预防术后血栓形成。烟酒嗜好者应戒烟酒。

  3、饮食。一般以高热量、高蛋白质、丰富的维生素饮食为宜。开始少渣半流饮食2天,流质饮食1天。若出现便秘,应告知医生,给予肠道清洁,给予开塞露灌肠。对于食欲减退、厌食的患者,鼓励患者少量多餐,吃易消化、营养丰富的饮食。化疗期间可口含姜汁或闻橘皮等可减轻恶心、呕吐症状。

  4、手术后6小时血压平稳给予半卧位,利于阴道切口的引流,减少炎症和腹胀。

  5、术后饮食。病人排气后,可给予流质、少渣半流饮食,如无不适时可改普食。

  6、化疗期间,多数患者白细胞计数低于正常,要减少探视次数,定期开窗通风保持室内空气流通。

  8、放疗期间的营养和饮食。放疗治疗时直肠易受损伤,患者常出现不同程度的腹痛、腹泻、腹胀,故宜进食高蛋白、高维生素、少渣、低纤维食物,避免吃易产气的食物,如糖、豆类、碳酸类饮料,忌辛辣、刺激性食物。

  9、宫颈癌放疗的照射野皮肤护理。照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂,要注意保持照射野画线的清晰,穿全棉、柔软、宽大透气的内衣,避免粗糙衣物摩擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗,禁用肥皂擦洗或热水浸浴,禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂,局部皮肤不要搔抓,脱屑切忌用手撕剥,防止损伤皮肤造成感染。保持外阴,腹股沟清洁、干燥。