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首頁 > 最新科研動態 > 藥物性肝損傷如何診斷和處理?最新指南這樣建議

編輯:全球華人抗癌新藥網 來源: 發佈時間:2021-08-05

藥物性肝損傷(DILI)是臨床較為常見的一種疾病,可以分為內源性和特異性兩種類型。近期美國胃腸病學會(ACG)在American Journal of GASTROENTEROLOGY雜誌上發布了特異性DILI臨床診斷和處理的指南更新,推薦了以下16條內容。


1.對於懷疑肝細胞損傷型或混合型DILI的患者:

(a)應通過標準血清學和丙型肝炎病毒RNA檢測排除急性病毒性(甲型、乙型和丙型)和自身免疫性肝炎(AIH)。(強推薦,極低質量證據)

(b)對於臨床高度懷疑DILI的患者(如近期有流行地區旅行史、DILI表型不典型或誘因不明顯),可考慮進行抗戊型肝炎病毒免疫球蛋白M檢測。但需要註意的是,目前檢測方法的可靠性並不明確。(有條件推薦,極低質量證據)

(c)如果已排除病毒性肝炎或臨床特征(如非典型淋巴細胞增多和淋巴結病變)提示可能存在急性巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)或單純皰疹病毒(HSV)感染,則應進行這些病毒的檢測。(強推薦,極低質量證據)

(d)必要時可對患者進行肝豆狀核變性(Wilson病)和布加綜合征的評估。(強推薦,極低質量證據)


2.對於疑似膽汁淤積型DILI的患者:

(a)推薦所有患者均進行腹部影像學(超聲、CT和MRI)檢查,以排除膽道病變和浸潤性疾病。(強推薦,低質量證據)

(b)推薦僅對腹部影像學檢查未見膽道明顯病變的患者進行原發性膽汁性膽管炎血清學檢測。(強推薦,低質量證據)

(c)在常規影像學檢查(包括MRI或內鏡超聲)無法排除膽總管結石嵌頓、原發性硬化性膽管炎或胰膽管惡性腫瘤的情況下,推薦患者行內鏡下逆行膽管造影術。(有條件推薦,極低質量證據)


3.何時考慮進行肝活檢?

(a)如果考慮患者有AIH且需要進行免疫抑製治療時,則推薦進行肝活檢。(強推薦,低質量證據)

(b)如果患者肝功能在停用疑似致病藥物後依然持續升高或出現了肝功能惡化體征,則建議進行肝活檢。(有條件推薦,極低質量證據)

(c)在停用疑似致病藥物後,如果肝細胞損傷型DILI患者的丙氨酸氨基轉移酶峰值水平在發病後30-60天未下降>50%,或膽汁淤積型DILI患者堿性磷酸酶峰值在180天未下降>50%,則建議進行肝活檢。(有條件推薦,極低質量證據)

(d)建議對考慮繼續使用或再次暴露於相關藥物的DILI患者進行肝活檢。(有條件推薦,極低質量證據)

(e)如果患者肝功能異常超過180天,特別是對於伴有相關癥狀(如瘙癢)或體征(如黃疸和肝腫大)的患者,建議進行肝活檢以評估是否存在慢性肝病(CLD)和慢性DILI。(有條件推薦,極低質量證據)


4.建議使用由終末期肝病模型(MELD)、Charlson合並癥指數和血清白蛋白組成的預後模型來預測疑似DILI患者6個月死亡率。(有條件推薦,低質量證據)


5.強烈建議患者避免再次暴露於可能引起肝毒性的藥物,特別是初次肝損傷時伴隨轉氨酶顯著升高的患者。但在危及生命且沒有合適替代方案的情況下例外。(強推薦,低質量證據)


6.推薦疑似DILI患者應立即停用可疑藥物,尤其是在肝功水平迅速升高或存在肝功能不全時。(強推薦,低質量證據)


7.雖然目前對於伴或不伴急性肝衰竭(ALF)的特異性DILI尚無明確的治療方法,但考慮到N-乙酰半胱氨酸(NAC)的安全性以及部分證據顯示其在早期昏迷患者中的有效性,建議ALF成人患者在疾病早期考慮NAC治療。(有條件推薦,低質量證據)


8.由於重度DILI而導致ALF的兒童患者,不建議使用NAC。(有條件推薦,低質量證據)

 

9.目前尚無充分的證據來推薦或禁止使用皮質類固醇藥物治療DILI,但在表現出AIH特征的DILI亞組患者中可考慮該療法。(有條件推薦,低質量證據)


10.推薦患者向醫務人員積極報告其草藥和膳食補充劑(HDS)的使用情況,並提醒患者HDS不像處方藥那樣需要接受嚴格的安全性和療效檢測。(強推薦,低質量證據)


11.推薦對疑似HDS所致DILI患者,應根據詳細病史、適當的實驗室檢查以及肝膽成像排除其他類型的肝損傷。在排除其它原因且患者存在近期使用HDS的情況下,即可作出HDS相關肝損傷的診斷。(強推薦,低質量證據)


12.推薦疑似HDS相關肝損傷患者立刻停用所有HDS,並持續監測其肝損傷的消退情況。(強推薦,低質量證據)


13.對於HDS相關肝損傷導致ALF和重度膽汁淤積性肝損傷的患者,推薦進行肝移植的術前評估。(強推薦,低質量證據)


14.由於CLD患者需要高度懷疑才能確診DILI,所以推薦排除急性肝損傷的其它更常見病因,包括潛在肝病的爆發。(強推薦,低質量證據)


15.應在綜合評估風險和獲益的基礎上決定是否在CLD患者中使用潛在肝毒性藥物。(有條件推薦,低質量證據)


16.對於CLD患者,目前尚沒有研究數據表明這部分患者在服用潛在肝毒性藥物時需要進行特定的肝功能檢測。藥品說明書中包含的信息通常是不完整或沒有幫助的。

這種情況下,建議患者應及時報告新發癥狀,如鞏膜黃染、腹痛/不適、惡心/嘔吐、瘙癢或尿色深。此外,每隔4-6周監測肝功能是有必要的,尤其是在使用潛在肝毒性藥物治療的最初6個月期間。(有條件推薦,極低質量證據)


參考文獻

[1]Chalasani NP,Maddur H,Russo MW,et al.ACG Clinical Guideline:Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury.Am J Gastroenterol 2021;116:878-898.


From:《醫學界腫瘤頻道》