膀胱癌
概述
膀胱癌是目前泌尿系统中最常见的肿瘤，多见于男性，男：女约为3~4：1。可发生于任何年龄，主要于中年以后发病，好发年龄为50-70岁，发病率随年龄增高。起源于移行上皮，易于复发。
病因
1、环境和职业
现已明确β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联胺是膀胱癌致癌物质，它们从尿排出，在膀胱内诱导上皮的原癌基因突变成癌基因，导致细胞无限制地分裂，形成膀胱癌。染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等亦为致癌危险因素，其主要致癌物质为芳香胺。
2、吸烟与被动吸烟
吸烟是辅助致癌因素，其阻断色氨酸代谢，导致尿中癌性代谢产物聚集。
3、遗传易感性
致癌物致癌作用需多种酶参与，而这些酶在人群中呈多态性分布，对致癌物解毒作用各异。研究显示N-乙酰转移酶编码基因2乙酰化缓慢者患膀胱癌几率高，在吸烟人群中更为显著。而谷胱甘肽-S-转移酶GSTM1缺失1拷贝和2考贝患者膀胱癌风险分别增加1.2、1.9倍。
4、液体摄入与饮食
污染液体摄入会增加患膀胱癌分析。Meta分析证实饮用30年经氯消毒的自来水且水中三卤甲烷≥25μg/L时，可增加膀胱癌发病率。饮用水中砷浓度≥50μg/L会增加膀胱癌风险。肉类摄入是膀胱癌危险因素，摄入越多危险性越高。
临床表现
1、血尿
血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。
2、尿频、尿急、尿痛
尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。
3、器官浸润
浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退；广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。
治疗
1、直肠指检
浸润性膀胱癌于腹部直肠（阴道）双合诊检查时可触到硬块，晚期肿瘤固定于盆壁。
2、尿脱落细胞检查
阳性率较低，尤其适用于诊断原位癌及术后随访。
3、尿液肿瘤标志物检查
最近提供临床使用的免疫荧光杂交技术(FISH)，采用荧光标记的核酸探针探测特定染色体上的着丝点，以明确有无膀胱癌相关的非整倍体，特异性最高可达93%，本法比膀胱镜检更早发现癌复发，但仍不能代替膀胱镜检查及活检。
4、膀胱镜检查及活检
膀胱镜检查是确诊膀胱癌最可靠的方法，可确定肿瘤的数目、位置、大小、形态。在可疑部位取活体组织作病理检查，可检出普通膀胱镜下不能发现的小肿瘤和原位癌。
5、影像学检查
超声检查经腹部B超可发现直径≥1cm的肿瘤，但难发现＜0.5cm或位于前壁的肿瘤。CT及MRI扫描可显示肿瘤有无浸润至膀胱，盆腔淋巴结有无转移及上尿路情况。
6、排泄性尿路造影（IVU）
疑为膀胱癌者需作IVU，除可显示膀胱肿瘤外，还可了解上尿路有无肿瘤，浸润性癌有无阻塞输尿管导致肾积水及肾功能受损。但随着CTU、MRU技术的成熟，已逐步取代IVU检查。
一、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、Tl）的治疗 1、手术治疗
膀胱癌以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta、Tl及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。
非肌层浸润性膀胱癌即浅表性膀胱癌，占膀胱肿瘤的75%-85%，根据肿瘤进展的危险性可分三类：1）低危 单发、TaGⅠ、直径≤3cm肿瘤；2）高危 多发或复发、T1 GⅢ、Tis肿瘤；3）中危 除上两类的多发、Ta-T1、GⅠ-GⅡ,＞3cm肿瘤。
1)经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBT） 在电切镜下将肿瘤全部电切除，直达蒂部的浅肌层，并取基地组织检查，了解有无肿瘤残留。根据肿瘤及瘤床活检结果，再评估进一步治疗方案，肿瘤进展危险性不同，予以不同的辅助治疗；
2)经尿道激光手术
在膀胱镜下用激光将肿瘤凝固或汽化，疗效与TURBT相近，近几年兴起的微米激光可达到和电切相近的治疗效果，并能准确分期，且无闭孔反射等手术风险。近
年来使用光动力学治疗(PDT),从静脉注射光敏剂后，在膀胱镜下用激光认清并照射肿瘤，使其凝固、坏死，适用于原位癌、＜2mm的肿瘤和多次复发不能耐
受手术的患者。
2、辅助治疗
单独采用TURBT的患者有30%-70%在2年内复发，其中约10%发展成浸润性癌。术后采用辅助膀胱前内灌注治疗可有效降低及延缓肿瘤的复发和进展。
目前临床上常用的灌注药物有两类:1)化疗药物 有吡柔比星、表柔比星、多柔比星、丝裂霉素、羟基喜树碱等。2)免疫调节剂
主要有卡介苗(BCG)和干扰素。BCG膀胱灌注适用于高危患者。膀胱灌注的不良反应主要为膀胱刺激征和全身流感样症状，少见的有前列腺炎、睾丸炎、肝
炎，严重者发生结核菌败血症，抗结核治疗有效。
近年来有许多新灌注治疗药物在临床试验中获得较好疗效。如吉西他滨、阿帕兹酋醌（Apaziquone）、多西紫杉醇、紫杉醇、戊柔比星等。戊柔比星是唯一获美国FDA批准用于卡介苗治疗失败的膀胱Tis灌注治疗的药物。
二、肌层浸润肿瘤（T2、T3、T4期）的治疗
肌层浸润性膀胱癌即浸润性膀胱癌，尤其是低分化、达肌层的肿瘤，此处有丰富的淋巴管，会迅速向邻近膀胱壁及膀胱外迁徙，浸入淋巴管及血管，向盆腔淋巴结及远处转移。
1、根治性膀胱切除术和尿流改道
手术适应症：1）适用于T2-T4a,N0NxM0患者；2）高危T1 GⅢ肿瘤；3）膀胱内灌注治疗失败的原位癌患者；4)浅表性膀胱癌或广泛乳头状瘤经保守治疗频繁复发。禁忌证为有全身重要器官疾病者，不能耐受手术者。
2、保留膀胱的手术
浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱的手术必须慎重选择，一般只用于健康情况不能耐受或不愿施行根治性手术者。1）TURBT一般只用于局限性浅肌层浸润的小
肿瘤，术后4-6周再行TUR切除可能残留的肿瘤，并行随机黏膜活检。2）开放性膀胱部分切除术
适用于膀胱憩室内、靠近输尿管口或位于TUR盲区的肿瘤。
3、化学治疗
浸润性膀胱癌即使施行根治性手术，术后半
数患者会发生转移。高分期或有淋巴转移者5年生存率仅25%-35%。综合化疗可提高疗效，可分为：1）新辅助治疗
根治手术前使用化疗可以降低分期和手术难度，消除微小转移灶，一般使用顺铂为基础的联合化疗，但可能延迟化疗不敏感者的手术时机。2）辅助化疗
根治手术或膀胱部分切除术后病理证实淋巴结转移或为pT3患者，术后采用辅助化疗。3）T4期患者CT显示有或无盆腔淋巴转移者，行化疗或化疗+放疗。
4）转移性膀胱癌常规行全身系统化疗。
化疗方案过去多采用以顺铂为基础的联合化疗，近年有采用吉西他滨+顺铂，其他方案如紫杉醇+顺铂、紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或吉西他滨+紫杉醇方案等，可减轻副作用，有一定疗效。
4、放射治疗
放疗适用于不愿接受、不能耐受或不能施行手术治疗的患者。对侵袭性膀胱癌提倡放疗联合同步化疗。多采用根治性放疗和辅助性放疗。
三、膀胱非尿路上皮癌的治疗
鳞状细胞癌 可发生于长期患膀胱结石的患者，慢性刺激致尿路上皮鳞状化生，继发肿瘤，多为高分期、高级别肿瘤。应选择根治性膀胱切除术，术前放疗可改善预后。
膀胱腺癌 来源于脐尿管的腺癌发生在膀胱顶部前壁，可浸润至膀胱深层、耻骨联合后间隙或腹前壁，预后恶劣。早期可施行扩大性膀胱部分切除术。化疗和放疗的效果不佳。非脐尿管来源的膀胱癌首先根治性膀胱切除术，若为转移性膀胱腺癌，应按原发病治疗原则处理。
膀胱小细胞癌 少见，恶性度高，发展迅速，易于向深部浸润及转移。T3、T4期患者可综合使用新辅助化疗或辅助化疗，根治性膀胱切除或放射治疗，以提高生存率。
护理
1、手术护理
术前需要进行合理的营养补充，多进食高蛋白、高热量、易消化、富含纤维素的食物，尤其添加富含维生素K的绿叶菜，如
菠菜、生菜等，有利于伤口止血，要注意补充动物血、肝、瘦肉等补血的食物，每天或隔天补充，为体内储存铁为术后恢复做准备。对全膀胱切除尿路改道和重建的
患者，术前3天改少渣半流饮食，术前1天改半流饮食。
手术后需观察膀胱造瘘口组织的颜色,防止发生坏死,敷料如有渗血、浸湿、及时更换或加盖无菌纱垫。造瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏,防止发生湿疹、糜烂。
术后禁食3～5天,肠蠕动恢复后,先进流质饮食(最好不要喝牛奶、豆浆等),逐渐过渡到半流质饮食、软食和普食。
2、放疗护理
放疗期间应进食清淡、易消化饮食,并多饮汤水,并注意保护照射野皮肤。放疗中可出现不同程度的膀胱刺激症状,如尿频、尿急,有时出现血尿,可对症处理。预防放射性膀胱炎、膀胱纤维化及挛缩性膀胱炎等并发症的发生。
3、化疗护理
膀胱癌无论是全身用药还是局部灌注用药,均有骨髓抑制出现,
易出现恶性、呕吐、食欲不振、腹泻或便秘交替等消化道损伤，需要加强饮食护理，进食清淡、易消化富有营养的饮食,多饮水,添加B族维生素、粗纤维丰富的食
物如谷物、土豆、绿叶蔬菜等，可以用嘴含姜片方法止吐，在食物中添加柠檬汁调味增加食欲，同时需要避免食用油腻食物或饮用冷开水，化疗用药当天，可将早餐
提前、晚餐推后，拉开反应时间，可避免或减轻发生恶心呕吐等消化道反应，化疗当天早餐进食清淡食物，量减半。
预防
1、饮食
新鲜蔬菜和水果中含有丰富的维生素和微量元素，可以分解体内的致癌物质亚硝基胺，应多吃新鲜蔬菜和水果；尽量少吃肉类食品，肉类食品在体内代谢过程中，可产生类似苯胺和联苯胺结构的物质。
2、戒烟
有吸烟习惯者，要尽快戒烟。香烟中含有尼古丁、焦油、特异性亚销基胺等多种毒性致癌物质，大量吸烟的人，尿中致癌物质的浓度较高。戒烟可降低膀胱癌的患病率。
3、增加饮水量
适当增加饮水量，有利于将尿液稀释后及时排出，尿液中细菌和致癌物质就相对降低，可以减少对膀胱黏膜的刺激和损害，减低患膀胱癌风险，应每天保证8杯水。
4、增强自我防护意识
有任何异常征象，如血尿、尿频、尿急、尿痛等应提高警惕，及时到医院检查。针对病因采取预防措施,如已经肯定在外来致癌因素中,染料、橡胶、皮革等工种
能引起膀胱癌的发生,吸烟和服用某些药物,膀胱癌的发病率明显增高,这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件,提倡禁止吸烟,避免大量、长期服用可
致膀胱癌的药物。