膀胱癌
概述
膀胱癌是目前泌尿系統中最常見的腫瘤，多見於男性，男：女約為3~4：1。可發生於任何年齡，主要于中年以後發病，好發年齡為50-70歲，發病率隨年齡增高。起源于移行上皮，易於復發。
病因
1、環境和職業
現已明確β-萘胺、聯苯胺、4-氨基雙聯胺是膀胱癌致癌物質，它們從尿排出，在膀胱內誘導上皮的原癌基因突變成癌基因，導致細胞無限制地分裂，形成膀胱癌。染料、橡膠塑膠製品、油漆、洗滌劑等亦為致癌危險因素，其主要致癌物質為芳香胺。
2、吸煙與被動吸煙
吸煙是輔助致癌因素，其阻斷色氨酸代謝，導致尿中癌性代謝產物聚集。
3、遺傳易感性
致癌物致癌作用需多種酶參與，而這些酶在人群中呈多態性分佈，對致癌物解毒作用各異。研究顯示N-乙醯轉移酶編碼基因2乙醯化緩慢者患膀胱癌幾率高，在吸煙人群中更為顯著。而谷胱甘肽-S-轉移酶GSTM1缺失1拷貝和2考貝患者膀胱癌風險分別增加1.2、1.9倍。
4、液體攝入與飲食
污染液體攝入會增加患膀胱癌分析。Meta分析證實飲用30年經氯消毒的自來水且水中三鹵甲烷≥25μg/L時，可增加膀胱癌發病率。飲用水中砷濃度≥50μg/L會增加膀胱癌風險。肉類攝入是膀胱癌危險因素，攝入越多危險性越高。
臨床表現
1、血尿
血尿是膀胱癌最常見和最早出現的症狀。常表現為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給人造成「好轉」或「治癒」的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。
2、尿頻、尿急、尿痛
尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現，常因腫瘤壞死、潰瘍或併發感染所致。少數廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激症狀，預後不良。有時尿內混有「腐肉」樣壞死組織排出；三角區及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿瀦留。
3、器官浸潤
浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區可觸及腫塊，堅硬，排尿後不消退；廣泛浸潤盆腔或轉移時，出現腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等症狀。
輔助檢查
1、直腸指檢
浸潤性膀胱癌於腹部直腸（陰道）雙合診檢查時可觸到硬塊，晚期腫瘤固定於盆壁。
2、尿脫落細胞檢查
陽性率較低，尤其適用於診斷原位癌及術後隨訪。
3、尿液腫瘤標誌物檢查
最近提供臨床使用的免疫螢光雜交技術(FISH)，採用螢光標記的核酸探針探測特定染色體上的著絲點，以明確有無膀胱癌相關的非整倍體，特異性最高可達93%，本法比膀胱鏡檢更早發現癌復發，但仍不能代替膀胱鏡檢查及活檢。
4、膀胱鏡檢查及活檢
膀胱鏡檢查是確診膀胱癌最可靠的方法，可確定腫瘤的數目、位置、大小、形態。在可疑部位取活體組織作病理檢查，可檢出普通膀胱鏡下不能發現的小腫瘤和原位癌。
5、影像學檢查
超聲檢查經腹部B超可發現直徑≥1cm的腫瘤，但難發現＜0.5cm或位於前壁的腫瘤。CT及MRI掃描可顯示腫瘤有無浸潤至膀胱，盆腔淋巴結有無轉移及上尿路情況。
6、排泄性尿路造影（IVU）
疑為膀胱癌者需作IVU，除可顯示膀胱腫瘤外，還可瞭解上尿路有無腫瘤，浸潤性癌有無阻塞輸尿管導致腎積水及腎功能受損。但隨著CTU、MRU技術的成熟，已逐步取代IVU檢查。
治療
一、非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、Tl）的治療
膀胱癌以手術治療為主。根據腫瘤的臨床分期、病理並結合病人全身狀況，選擇合適的手術方式。原則上Ta、Tl及局限的分化較好的T2期腫瘤，可採用保留膀胱的手術。較大、多發、反復發作及分化不良的T2期和T3 期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應行膀胱全切除術。
非肌層浸潤性膀胱癌即淺表性膀胱癌，占膀胱腫瘤的75%-85%，根據腫瘤進展的危險性可分三類：1）低危 單發、TaGⅠ、直徑≤3cm腫瘤；2）高危 多發或復發、T1 GⅢ、Tis腫瘤；3）中危 除上兩類的多發、Ta-T1、GⅠ-GⅡ,＞3cm腫瘤。
1、手術治療
1)經尿道膀胱腫瘤電切除術（TURBT） 在電切鏡下將腫瘤全部電切除，直達蒂部的淺肌層，並取基地組織檢查，瞭解有無腫瘤殘留。根據腫瘤及瘤床活檢結果，再評估進一步治療方案，腫瘤進展危險性不同，予以不同的輔助治療；
2)經尿道鐳射手術 在膀胱鏡下用鐳射將腫瘤凝固或汽化，療效與TURBT相近，近幾年興起的微米鐳射可達到和電切相近的治療效果，並能準確分期，且無閉孔反射等手術風險。近年來使用光動力學治療(PDT),從靜脈注射光敏劑後，在膀胱鏡下用鐳射認清並照射腫瘤，使其凝固、壞死，適用於原位癌、＜2mm的腫瘤和多次復發不能耐受手術的患者。
2、輔助治療
單獨採用TURBT的患者有30%-70%在2年內復發，其中約10%發展成浸潤性癌。術後採用輔助膀胱前內灌注治療可有效降低及延緩腫瘤的復發和進展。
目前臨床上常用的灌注藥物有兩類:1)化療藥物 有吡柔比星、表柔比星、多柔比星、絲裂黴素、羥基喜樹堿等。2)免疫調節劑 主要有卡介苗(BCG)和干擾素。BCG膀胱灌注適用于高危患者。膀胱灌注的不良反應主要為膀胱刺激征和全身流感樣症狀，少見的有前列腺炎、睾丸炎、肝炎，嚴重者發生結核菌敗血症，抗結核治療有效。
近年來有許多新灌注治療藥物在臨床試驗中獲得較好療效。如吉西他濱、阿帕茲酋醌（Apaziquone）、多西紫杉醇、紫杉醇、戊柔比星等。戊柔比星是唯一獲美國FDA批准用於卡介苗治療失敗的膀胱Tis灌注治療的藥物。
二、肌層浸潤腫瘤（T2、T3、T4期）的治療
肌層浸潤性膀胱癌即浸潤性膀胱癌，尤其是低分化、達肌層的腫瘤，此處有豐富的淋巴管，會迅速向鄰近膀胱壁及膀胱外遷徙，浸入淋巴管及血管，向盆腔淋巴結及遠處轉移。
1、根治性膀胱切除術和尿流改道
手術適應症：1）適用於T2-T4a,N0NxM0患者；2）高危T1 GⅢ腫瘤；3）膀胱內灌注治療失敗的原位癌患者；4)淺表性膀胱癌或廣泛乳頭狀瘤經保守治療頻繁復發。禁忌證為有全身重要器官疾病者，不能耐受手術者。
2、保留膀胱的手術
浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱的手術必須慎重選擇，一般只用于健康情況不能耐受或不願施行根治性手術者。1）TURBT一般只用於局限性淺肌層浸潤的小腫瘤，術後4-6週再行TUR切除可能殘留的腫瘤，並行隨機黏膜活檢。2）開放性膀胱部分切除術 適用於膀胱憩室內、靠近輸尿管口或位於TUR盲區的腫瘤。
3、化學治療
浸潤性膀胱癌即使施行根治性手術，術後半數患者會發生轉移。高分期或有淋巴轉移者5年生存率僅25%-35%。綜合化療可提高療效，可分為：1）新輔助治療 根治手術前使用化療可以降低分期和手術難度，消除微小轉移灶，一般使用順鉑為基礎的聯合化療，但可能延遲化療不敏感者的手術時機。2）輔助化療 根治手術或膀胱部分切除術後病理證實淋巴結轉移或為pT3患者，術後採用輔助化療。3）T4期患者CT顯示有或無盆腔淋巴轉移者，行化療或化療+電療。4）轉移性膀胱癌常規行全身系統化療。
化療方案過去多採用以順鉑為基礎的聯合化療，近年有採用吉西他濱+順鉑，其他方案如紫杉醇+順鉑、紫杉醇+卡鉑、多西紫杉醇+順鉑或吉西他濱+紫杉醇方案等，可減輕副作用，有一定療效。
4、放射治療
電療適用於不願接受、不能耐受或不能施行手術治療的患者。對侵襲性膀胱癌提倡電療聯合同步化療。多採用根治性電療和輔助性電療。
三、膀胱非尿路上皮癌的治療
鱗狀細胞癌 可發生於長期患膀胱結石的患者，慢性刺激致尿路上皮鱗狀化生，繼發腫瘤，多為高分期、高級別腫瘤。應選擇根治性膀胱切除術，術前電療可改善預後。
膀胱腺癌 來源於臍尿管的腺癌發生在膀胱頂部前壁，可浸潤至膀胱深層、恥骨聯合後間隙或腹前壁，預後惡劣。早期可施行擴大性膀胱部分切除術。化療和電療的效果不佳。非臍尿管來源的膀胱癌首先根治性膀胱切除術，若為轉移性膀胱腺癌，應按原發病治療原則處理。
膀胱小細胞癌 少見，惡性度高，發展迅速，易於向深部浸潤及轉移。T3、T4期患者可綜合使用新輔助化療或輔助化療，根治性膀胱切除或放射治療，以提高生存率。
護理
1、手術護理
術前需要進行合理的營養補充，多進食高蛋白、高熱量、易消化、富含纖維素的食物，尤其添加富含維生素K的綠葉菜，如菠菜、生菜等，有利於傷口止血，要注意補充動物血、肝、瘦肉等補血的食物，每天或隔天補充，為體內儲存鐵為術後恢復做準備。對全膀胱切除尿路改道和重建的患者，術前3天改少渣半流飲食，術前1天改半流飲食。
手術後需觀察膀胱造瘺口組織的顏色,防止發生壞死,敷料如有滲血、浸濕、及時更換或加蓋無菌紗墊。造瘺口週圍皮膚塗氧化鋅軟膏,防止發生濕疹、糜爛。
術後禁食3～5天,腸蠕動恢復後,先進流質飲食(最好不要喝牛奶、豆漿等),逐漸過渡到半流質飲食、軟食和普食。
2、電療護理
電療期間應進食清淡、易消化飲食,並多飲湯水,並注意保護照射野皮膚。電療中可出現不同程度的膀胱刺激症狀,如尿頻、尿急,有時出現血尿,可對症處理。預防放射性膀胱炎、膀胱纖維化及攣縮性膀胱炎等併發症的發生。
3、化療護理
膀胱癌無論是全身用藥還是局部灌注用藥,均有骨髓抑制出現, 易出現惡性、嘔吐、食慾不振、腹瀉或便秘交替等消化道損傷，需要加強飲食護理，進食清淡、易消化富有營養的飲食,多飲水,添加B族維生素、粗纖維豐富的食物如穀物、土豆、綠葉蔬菜等，可以用嘴含薑片方法止吐，在食物中添加檸檬汁調味增加食慾，同時需要避免食用油膩食物或飲用冷開水，化療用藥當天，可將早餐提前、晚餐推後，拉開反應時間，可避免或減輕發生噁心嘔吐等消化道反應，化療當天早餐進食清淡食物，量減半。
預防
1、飲食
新鮮蔬菜和水果中含有豐富的維生素和微量元素，可以分解體內的致癌物質亞硝基胺，應多吃新鮮蔬菜和水果；儘量少吃肉類食品，肉類食品在體內代謝過程中，可產生類似苯胺和聯苯胺結構的物質。
2、戒煙
有吸煙習慣者，要儘快戒煙。香煙中含有尼古丁、焦油、特異性亞銷基胺等多種毒性致癌物質，大量吸煙的人，尿中致癌物質的濃度較高。戒煙可降低膀胱癌的患病率。
3、增加飲水量
適當增加飲水量，有利於將尿液稀釋後及時排出，尿液中細菌和致癌物質就相對降低，可以減少對膀胱黏膜的刺激和損害，減低患膀胱癌風險，應每天保證8杯水。
4、增強自我防護意識
有任何異常徵象，如血尿、尿頻、尿急、尿痛等應提高警惕，及時到醫院檢查。針對病因採取預防措施,如已經肯定在外來致癌因素中,染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發生,吸煙和服用某些藥物,膀胱癌的發病率明顯增高,這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業的生產條件,提倡禁止吸煙,避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。