結直腸癌
概述
結直腸癌即大腸癌，包括結腸癌與直腸癌，是常見的惡性腫瘤。在我國，結直腸癌發病率與死亡率的地理分佈特徵為：沿海東部地區比內陸西北地方高發，其中最高的是長江中下游地區，也就是經濟發達地區發病率高，城市較農村高，大城市較小城市高。結直腸癌病理大體分為隆起型、浸潤型和潰瘍型三型。組織學類型包括：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌。結直腸癌以腺癌為主，占90%以上。
病因
1、遺傳與結直腸癌
據估計大約20%的結直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要作用。患結直腸癌的危險在普通人群為1/50，患者第一代親患癌的危險增3倍為1/17，一代親中如有兩人患癌，則危險升至1/6.這種家族遺傳性在結腸癌比直腸癌更為常見。
2、飲食因素
一般認為高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是結直腸癌高發的因素；飲食中缺乏維生素A、D及葉酸可增加結直腸癌發生的風險；在食品添加劑和醃制食物中的亞硝酸鹽類含有多種致癌物，參與了包括結直腸癌在內的多種消化系統惡性腫瘤的發生。
3、大腸非癌性疾患
如慢性潰瘍性結腸炎、息肉病、腺瘤等。
4、其他
腸道菌群失調可能通過慢性炎症刺激促進結直腸癌的發病。環境因素與結直腸癌有關，缺鉬地區結直腸癌多，石棉工人結直腸癌亦多。生活方式與患結腸癌風險升高的關係已受到關注，缺乏體力活動、久坐的職業人員與從事高強度體力工作者的結腸癌發病率有顯著差異。近年來認為超重和肥胖是結腸癌的危險因素。
臨床表現
一、症狀
1、腸刺激症狀和排便習慣改變
便頻、腹瀉或便秘，有時便秘和腹瀉交替、裡急後重、肛門墜脹，並常有腹隱痛。老年患者反應遲鈍，對痛覺不敏感，有時癌瘤已發生穿孔、腹膜炎時才覺腹痛而就醫。
2、便血
腫瘤破潰出血，有時鮮紅或較暗，一般出血量不多，間歇性出現。如腫瘤位置較高，血與糞便相混則呈果醬樣大便。有時為黏液血便。
3、腸梗阻
腸梗阻是結腸癌晚期的表現。左側結腸梗阻多見。潰瘍型或增生型結腸癌向腸壁四週蔓延浸潤致腸腔狹窄引起的梗阻，常為慢性不完全性機械性腸梗阻。而急性腸梗阻多由浸潤型結腸癌引起，由腫瘤引起腸套疊、腸梗阻的老年患者不少，故對老年人腸套疊須警惕結腸癌的可能。無論急、慢性腸梗阻，噁心嘔吐症狀均不明顯，如有嘔吐，則小腸（特別是高位小腸）可能已受腫瘤侵犯。
4、腹部腫塊
腫瘤長到一定程度，腹部即可捫及腫塊，常以右半結腸癌多見。老年患者多消瘦，且腹壁較鬆弛，腫塊易被捫及。腫塊初期可推動，侵襲週圍後固定。
5、貧血、消瘦、發熱、無力等全身中毒症狀
由於腫瘤生長消耗體內營養，長期慢性出血引起患者貧血；腫瘤繼發感染，引起發熱和中毒症狀。
二、體征
局部可以用直腸指檢捫及、用乙狀結腸鏡或導光纖維結腸鏡看到腸腔腫塊，腹部亦常捫及包塊；全身檢查可以發現貧血及轉移徵象，如鎖骨上淋巴結腫大、肝腫塊等。
三、擴散途徑
1、局部擴散 可侵襲整個腸壁以致腸週圍的器官。
2、淋巴道轉移 占60%。
3、血道轉移 多為肝臟，其次為肺，再次為骨、腦、卵巢。
4、種植轉移 癌細胞脫落可種植在腹腔及盆腹膜形成結節。
輔助檢查
1、內鏡檢查
有70%-75%結直腸癌位於距肛門緣25cm以內，應用乙狀結腸鏡可以觀察到病變，25cm以上的結腸可以用導光纖維結腸鏡檢查。在鏡檢時，可以照相、活檢，以及刷檢塗片做病理細胞學檢查。
2、X線檢查
鋇灌腸X線檢查，對乙狀結腸中段以上的癌瘤是必要的檢查方法，可發現腫瘤部位有恒定不變的充盈缺損，黏膜破壞、腸壁僵硬、腸腔狹窄等改變，亦可發現多發性結腸癌。
3、B型超聲顯像
1cm以上的肝臟轉移灶可經B超檢查發現，應列為術前及術後隨訪的一項常規檢查，術中超聲對發現不能捫及的肝實質內轉移灶，指導手術切除很有價值。腔內超聲能清楚顯示腸壁5層結構及週圍組織器官，對直腸癌浸潤腸壁的深度、範圍、擴散方向及毗鄰臟器受累程度等方面具有特殊的價值。
4、CT掃描、MRI和CT模擬結腸鏡技術
前二者均難鑒別良性與惡性，它們最大優勢在於顯示鄰近組織受累情況、淋巴結或遠處臟器有無轉移，因此有助於臨床分期和手術評估。CT模擬結腸鏡技術採用特殊電腦軟體對結直腸內表面具有相同圖元值的部分進行立體重建，以模擬結腸鏡檢查效果的方式顯示其腔內結構。
5、PET和PET/CT檢查
PET和PET/CT也能檢出結直腸癌的原發灶，而且靈敏度很高，但全身顯像主要在於能同時檢出轉移灶，全面瞭解病變的累及範圍，進行準確的臨床分期。
6、腫瘤標誌物
CA199和CEA二者不是結直腸癌的特異性抗原，不能用作早期診斷。但對估計預後、監察療效和術後轉移復發方面有一定價值。
7、糞便隱血試驗
糞便隱血試驗對本病的診斷雖無特異性，亦非確診手段，但方法簡便易行，可作為普查篩檢或早期診斷的線索。
8、細胞學檢查
結直腸癌脫落細胞學檢查多採用腸鏡直視下刷取及直腸肛門處腫瘤指檢塗片法做直接塗片。
治療
1、手術治療
直到目前為止，結直腸癌的最有效治療手段是手術切除，包括傳統的開腹手術和微創手術。結直腸癌的主要治療方法是施行根治性切除術，其他方式療效極微。不能做根治術者應爭取做姑息性切除術或減狀手術。全直腸系膜切除術（TME）目前成為直腸癌手術治療的金標準。全結腸系膜切除術（CME）是近年來為了提高結腸癌手術治療和療效提出的一個新概念。
近年來微創外科技術迅速普及發展，腹腔鏡結直腸癌根治術已經得到廣泛應用，應用腹腔鏡進行CME手術治療結腸癌的可行性也基本得到認可。
2、化療
化療多用於手術中、術後輔助治療，也常用於不能手術的晚期患者。術前化療可減低癌細胞生命力，縮小局部腫瘤大小。
常用抗癌藥物有氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱（希羅達）、奧沙利鉑、伊立替康。臨床上治療結直腸癌多數是聯合化療或添加調節劑。
聯合化療可使約15%不可切除肝轉移癌轉化為可切除，從而提高這部分患者的5年生存率。一般而言，高危II期及III期患者需要術後輔助治療，奧沙利鉑+希羅達或奧沙利鉑+5-FU/醛氫葉酸（FOLFOX方案）是常用的輔助化療方案。
3、放射治療
電療主要用於直腸癌根治術前、術後或術中治療，以加強局部控制，減少局部復發率和提高生存率。
單純電療5年生存率僅5%-10%。術前聯合放化療能提高腫瘤切除率及局部控制率。對於術後局部復發和遠處轉移，亦可選擇性地採用電療，以求緩解症狀，延長壽命。
4、熱療聯合化療（熱化療）或電療（熱電療）
治療不能切除的晚期或復發性直腸癌。據有關研究顯示，42℃高溫聯合化療或電療有明顯協同作用，治療後殘存的癌細胞生長緩慢、分裂指數減少及繁殖能力下降，患者骶尾部疼痛減輕，病灶發展控制。
5、生物免疫學治療
結腸癌的生物治療尚處於探索階段，臨床上應用的包括：
1）細胞因子如IFN、TNF、IL-2、LAK細胞等；
2）免疫效應細胞，如腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、淋巴因子啟動的殺傷細胞（ALK）、細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK）、細胞毒淋巴細胞（CTL）、NK細胞等；
3）免疫刺激劑和腫瘤疫苗，如卡介苗、OK-432、蛋白質疫苗、腫瘤細胞疫苗、樹突細胞疫苗等；
4）基因治療，目前應用於臨床的有基於抑癌基因P53開發的重組腺病毒-P53基因療法，能給予外源性P53基因，啟動腫瘤細胞程式性死亡途徑。
6、靶向藥物治療
分子靶向藥物對腫瘤細胞具有較高的特異性與選擇性。根據藥物靶點不同，分為作用于血管內皮生長因子（VEGF）和表皮生長因子受體（EGFR）的藥物。目前常用的有貝伐珠單抗（EVGF單克隆抗體）、西妥昔單抗（EGFR單克隆抗體）、帕尼單抗（Vectibix，pantitumumab, EGFR單克隆抗體）。
Aflibercept（Zaltrap）是由血管內皮生長因子受體（VEGFR）的VEGF結合部位與IgG1的Fc部分融合的重組蛋白。2012年8月經美國FDA批准用於治療對含奧沙利鉑治療方案無效的轉移性結直腸癌。
瑞戈菲尼（Stivarga，regorafenib），一種新型的多激酶抑制劑，在拜耳醫藥保健公司發佈的III期CONCUR試驗結果中，顯示能顯著延長處於進展期的轉移性結直腸癌（mCRC）亞洲患者的總生存期。它在美國、歐洲、日本等過已被批准用於治療轉移性結直腸癌。
雷莫蘆單抗（Cyramza, ramucirumab）為人血管內皮生長因子受體-2（VEGFR-2）拮抗劑，之前被美國FDA批准用於治療進展期胃癌或胃食管連接部腺癌患者治療和二線治療轉移性非小細胞肺癌。2015年美國FDA批准其聯合FOLFIRI方案治療貝伐珠單抗、奧沙利鉑和付嘧啶治療期間或治療後出現疾病進展的轉移性結直腸癌。
護理
一、結腸造口的護理
1、正確使用造口袋，保護造口週圍皮膚
選擇袋口合適的造口袋，袋口對準造口貼緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。當造口袋內充滿1/3排泄物時需及時更換。先用中性皂液或碘伏溶液清潔造口週圍皮膚，再塗上氧化鋅軟膏，防止皮炎和皮膚糜爛；觀察造口週圍皮膚有無紅、腫、破潰等現象。除使用一次性造口外，患者可備3-4個造口袋用於更換，使用過的造口袋可用中性洗滌劑和清水清洗，或用1:1000的洗必泰溶液浸泡30分鐘，擦乾、晾乾備用。
2、飲食指導
注意飲食衛生，避免食物中毒引起的腹瀉；避免進食脹氣性或刺激性氣味的食物；避免進食引起便秘的食物。
二、化療的口腔護理
患者在骨髓抑制期，因化療藥物的作用，血象明顯降低，抵抗力低下，極易發生口腔潰瘍和真菌感染。患者應選用洗必泰漱口液或慶大黴素鹽水漱口，每天3-4次，必要時每次進餐後隨時進行。宜選擇軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜。平時應注意多飲水，保持每天尿量2500ml以上，既可以有效地預防口腔潰瘍的發生，又可以減少泌尿系統感染。若已有潰瘍產生，應停止刷牙，並於潰瘍處噴塗口腔潰瘍散或貝複劑噴劑，每天3-5次，同時患者應堅持進食，因為營養支持對抵抗感染具有重要作用。
三、化療的脫髮護理
患者應明白，脫髮只是暫時的，不必過分擔心，脫髮後4個月就可長出新的頭髮。患者一定要減輕思想負擔，更好地配合治療。採取以下預防措施，可以減輕化療藥對毛髮毒性損傷：1）化療前，剪短頭髮，理成易於梳理的髮式，梳理時要順其自然，避免用力梳理。2）使用溫和的洗髮水，請勿使用刺激性強的香皂或洗髮膏洗髮，洗頭的動作要輕柔，頭髮應自然風乾，避免燙髮，尤其是要避免化學燙髮或染髮，避免頭髮受太陽照射。3）化療過程中戴冰帽，以降低頭皮溫度，從而緩解化療藥的毒性反應，減輕脫髮。
四、電療皮膚反應的護理
皮膚經過電療後，可產生不同程度的皮膚反應，如紅斑、幹性脫髮和濕性脫髮。紅斑通常不用治療就可以自然消退。幹性皮炎也可不用藥，嚴密觀察或應用滑石粉、痱子粉、爐甘石洗劑以潤澤收斂或止癢。對濕性皮炎應採取暴露方法，避免合併感染，可用抗生素油膏、冰片、蛋清，需要時用甲紫外擦。
電療結束後，應做一次全面體檢和肝腎功能檢查。照射野皮膚仍需保護至少1個月，應避免摩擦和強烈的理化刺激。注意觀察和處理脊髓或其他重要臟器受照射後的遠期反應，隨時觀察局部及全身反應消退情況，若出現後期放射反應，不必驚慌。加強照射區的功能鍛煉。電療後1個月應覆查1次，以後每3個月1次，1年後可半年1次。電療結束後一般至少休息2-3個月。
預防
1、普查和篩檢
及時對大腸病變早期診斷和治療，對於預防結直腸癌和防止結直腸癌發展到晚期，降低死亡率都有重要作用。篩查方法主要有兩大類：1）糞便檢查，在人群中普查可用糞隱血試驗、免疫化學糞便試驗（FIT），和糞便基因試驗等。2）結腸結構性檢查，包括結腸鏡、乙狀結腸鏡、CT結腸成像等。篩查的年齡建議50歲開始。
如一級親屬被確診為結直腸癌，篩查需要從更早開始（專家建議40歲或最年輕直系家屬發病的年齡再早10年）。對於高風險家族（有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉結腸癌或炎症性腸疾病病逝），在早期生活中應對期實行更專業和嚴格的預防方案。
2、改善生活方式
戒煙，合理安排膳食，多食新鮮蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纖維的食物。攝取適量的鈣、鉬、硒有助於預防結直腸癌。食物中的鈣離子在腸道與膽酸結合，形成不溶性的鈣複合物，保護腸黏膜免受膽酸的毒性損害，起防癌作用。積極參加體力活動、運動，控制體重和防止肥胖。
3、積極治療慢性結腸病
及早治療潰瘍性結腸炎、息肉病、腺瘤和克羅恩病等。