白血病
概述
白血病是發生在骨髓中造血細胞的惡性腫瘤。發生惡變的造血細胞增殖失控、凋亡受阻，而停滯在細胞發育的不同階段。白血病細胞在體內大量增生累積，使正常造血受抑制，並浸潤身體其他器官及組織。
根據白血病細胞的分化成熟程度和自然病程，可將白血病分為急性白血病和慢性白血病兩大類。根據發生惡變的白細胞種類，急性白血病又可分為急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia，AML）和急性淋巴細胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL），慢性白血病可分為慢性髓系白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）和慢性淋巴細胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）。
病因
1、生物因素。主要是病毒感染和免疫功能異常。如成人T細胞白血病/淋巴瘤可由人類T淋巴細胞病毒I型（HTLV-1）引起。部分免疫功能異常者如某些自身免疫性疾病患者發生白血病的幾率會增加。
2、物理因素。物理因素包括X射線、γ射線等電離輻射。
3、化學因素。長期接觸苯及含有苯的有機溶劑，乙亞胺的衍生物乙雙嗎啉和有些抗腫瘤藥物烷化劑及拓撲異構酶II抑制劑都有致白血病的作用。
4、遺傳因素。白血病還與遺傳因素有關，家族性白血病約占白血病的0.7%。同卵雙胞胎中，一個發生白血病，另一個發生概率增高。某些先天性疾病如唐氏綜合症、先天性再生障礙行貧血（Faconi貧血）、侏儒面部毛細血管擴張（Bloom綜合征）、共濟失調-毛細血管擴張症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者的白血病發病率均較高，表明白血病與遺傳因素有關。
5、其它血液病轉化。其它血液病最終可發展為白血病，如骨髓增生異常綜合症、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。
臨床表現
1、貧血。半數患者就診時已有重度貧血，部分患者因病程段，可無貧血。
2、發熱。半數患者以發熱為早期表現，可低熱，亦可高達39-40℃以上，伴畏寒、出汗等。白血病本身可發熱，也可繼發感染出現高熱。
3、出血。近40%以出血為早期表現。出血可發生在身體任何部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。
4、肝、脾、淋巴結腫大。慢性白血病常常出現巨脾，急性白血病肝脾腫大多為輕到中度。淋巴結腫大以急性淋巴細胞白血病（ALL）多見，縱隔淋巴結腫大常見於T細胞急性淋巴細胞白血病。
5、關節、骨骼疼痛。常有胸骨下段局部壓痛。可出現關節、骨骼疼痛，兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。
6、眼球突出、複視或失明。部分急性髓系白血病（AML）可伴有粒細胞肉瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最為常見，可引起眼球突出、複視或失明。
7、器官浸潤。浸潤口腔引起牙齦增生、腫脹；皮膚可出現藍灰色斑丘疹，或呈紫藍色或紅色結節；浸潤中樞神經系統引起頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐昏迷；可引起睾丸無痛性腫大，多見於ALL化療緩解後的幼兒和青年；陰莖異常勃起，以慢性髓系白血病多見（CML）。
輔助檢查
1、血常規：急性白血病白細胞計數可增加、正常或減低，慢性白血病（CML、CLL）白細胞通常增多。血塗片可見原始細胞和幼稚細胞。常有不同程度的紅細胞計數和血紅蛋白減低。急性白血病當中血小板常常減低，也可正常。慢性白血病早期血小板通常增高，進展或急變後減低。
2、骨髓細胞學檢查和骨髓活檢：是診斷白血病的必做檢查和主要依據。多數急性白血病（AL）骨髓象有何細胞顯著增多，以原始幼稚細胞為主，少數AL骨髓象增生低下，稱為低增生性AL。慢性白血病通常骨髓增生明顯至極度活躍。慢性髓系白血病以中性中晚幼及杆狀核粒細胞為主，嗜酸嗜鹼性粒細胞增多。慢性淋巴細胞白血病（CLL）骨髓中以成熟淋巴細胞為主。
3、流式細胞檢查：應用流式細胞儀對外週血細胞或骨髓細胞表面分化抗原（CD）和DNA的檢測分析，對各種血液病的診斷、預後判斷和治療起著舉足輕重的作用。如造血幹細胞和原始幼稚細胞表達CD34，髓系表達CD13、CD14，B細胞系表達CD10、CD19、CD20等，T細胞系表達CD2、CD3、CD5、CD7，利用FCM可以測定出血細胞表達各種抗原的水準，協助臨床確診。
4、細胞化學：協助形態鑒別各類白血病。
5、染色體核型分析與基因檢測：染色體核型分析傳統上是將觀察染色體形態，發現染色體異常和診斷由染色體異常引起的疾病。通過螢光原位雜交（FISH）和分子生物學檢測可以發現白血病細胞攜帶的基因異常。這些異常往往成為白血病治療的靶點，為標靶治療藥物作用的基礎，對改善白血病的治療效果和生存起著舉足輕重的作用。
如急性早幼粒細胞白血病（APL或 AML-M3）具有特異性的染色體易位t（15；17）（q22；q12），形成PML-RARA融合基因。95%的CML會出現9號染色體和22號染色體的易位t（9；22）（q34；q11），形成BCR-ABL融合基因。針對這兩個融合基因的藥物全反式維甲酸和伊馬替尼顯著延長APL和CML患者生存期，可達治癒的效果。
治療
1、化療
這是目前白血病主要的治療方法。首先聯合化療誘導白血病緩解，進入強化鞏固化療階段，根據患者的體質和供體情況，進入造血幹細胞移植或維持治療階段。
2、造血幹細胞移植
就是人們通常說的「骨髓移植」，根據造血幹細胞來源分為外週血造血幹細胞移植、骨髓移植和臍血移植，目前最常採用的是外週血造血幹細胞移植。造血幹細胞移植目前是治療各種中高危白血病重要的根治性手段。
3、電療
對中樞神經系統白血病（CNSL）、睾丸白血病或巨脾引起壓迫 症狀可進行相應部位的放射治療。
4、靶向藥物治療
隨著一系列對白血病發病機制密切相關基因、受體、抗原和細胞內關鍵物質的發現，引發了以這些靶點為目前的新型藥物的研發。這一類新型藥物被稱為分子靶向治療藥物。它成為惡性腫瘤未來最具前景的手段。
AML靶向治療藥物 全反式維甲酸靶向PML/RARA基因，成為急性早幼粒細胞白血病（APL）的一線治療藥物，大大改善APL患者的緩解率和預後；索拉非尼對FLT3基因突變陽性的AML有效。
ALL靶向治療藥物 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼聯合化療治療BCR/ABL基因陽性的ALL，可明顯改善該類患者的治療效果。
CML靶向治療藥物 伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼及新上市的泊馬替尼是治療BCR/ABL基因陽性的CML特效藥，目前為該病的一線首選治療藥物，可達到治癒的效果。
CLL靶向治療藥物 利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）、阿倫單抗（抗CD52）已被廣泛用於CLL的治療。近年依魯替尼（Ibrutinib，布魯頓酪氨酸激酶抑制劑）、奧法木單抗（Ofatumab，全人源化靶向抗CD20單克隆抗體）獲得美國FDA批准治療CLL。
5、免疫治療
目前在國內外廣泛研究並應用於臨床的白血病免疫治療有CAR-T細胞療法，該療法是提取患者自身的血液T細胞，通過基因修飾獲得識別相應腫瘤的抗原特異性受體，使這些T細胞能夠識別並殺死腫瘤細胞，在體外擴增後回輸患者體內。這種療法目前主要在CD19陽性的急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤患者獲得巨大成功。科學家們正致力於開發新的CAR-T產品，以期攻克其他難治復發性白血病。
預防
1、慎用藥物
如氯黴素、保泰松，還有某些抗病毒藥物，如速效傷風膠囊。某些抗腫瘤藥物如烷化劑、亞硝脲類藥物及免疫抑制劑等，應避免長期使用或濫用。
2、避免接觸某些致癌物質
如長期接觸油漆，在生產硝基苯、藥品、農藥、合成橡膠、塑膠、染料等的過程中，注意避免接觸有害、有毒物質。要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統，引起人白細胞、血小板數量的減少誘發白血病。從事以苯為化工原料生產的工人一定要注意加強勞動保護。
3、避免射線照射
避免接觸過多的X射線及其他有害的放射線，對從事放射工作的人員需做好個人防護，孕婦及嬰幼兒尤其應注意避免接觸放射線。還應注意遠離高壓線、變電站及正在使用的微波爐等。
4、防治感染
防治各種感染，特別是病毒感染。
5、避免裝修污染
導致城市白血病患兒增多的罪魁禍首不排除家庭裝修造成的污染。因為裝修中常用的黏合劑、塗料、地板磚、夾板等材料會釋放出甲醛、鉛、苯等有毒物質，對人體的血液系統造成損害，抵抗力較弱的人就容易引發白血病。
護理
1、一般護理
堅持每月治療非常必要。出院後應定期覆查血象，一旦發現出血、發熱、關節疼痛等及時來院就診。
保持樂觀情緒，建立適宜養病的生活方式，保證休息和營養，注意個人衛生，學會自我照顧，堅持每天適當活動、散步、打太極拳，飲食起居規律，飲食要保證營養，安排娛樂時間，根據體力做些有益的事情。
2、飲食
供給足夠的營養要素，以補充白血病的消耗。應確保蛋白質、能量、礦物質及維生素的供應。
化療期間應用減輕化療不良反應的食品，如西瓜、蘆筍、黃瓜、綠豆、扁豆、黃豆及豆製品、海參、青魚、鯽魚、胡桃、獼猴桃、蘋果、無花果等。
抗貧血可用豬肝、芝麻、花生、蜂乳、黃魚、海參、鮑魚等。
抗出血可用木耳、香菇、金針菜、葡萄、藕、薺菜等。
發熱或口腔潰瘍疼痛影響吞咽時改為半流質或流質。食物烹調儘量適合個人口味，但應注意清淡，避免辛辣、過熱、過酸等刺激性食物。消化道出血嚴重者應禁食。
3、貧血護理
患者出現貧血應限制患者活動，囑其臥床休息，注意安全、補充足夠營養。對有心悸、氣促的患者可給予氧氣吸入。給予高熱量、高蛋白質、高維生素類食物，如豬肝、豆類、新鮮蔬菜等，並注意色、香、味烹調，以促進食慾。輸血時嚴密觀察輸血反應，給重度貧血的白血病患者輸血時要注意輸血時的速度，宜緩慢滴注，以免誘發心力衰竭。
4、出血護理
減輕緊張焦慮情緒。有明顯出血者應臥床休息，待出血停止後逐漸增加活動，對易出血者要注意安全，避免活動過度及外傷。應避免刺激性食物、過敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應禁食，出血停止後經予冷、溫流質飲食，以後逐漸給予半流質、軟食、普食。
白血病感染的預防和控制
病房必須保持清潔衛生，定期空氣消毒，限制探視、防止交叉感染，白細胞過低時進行保護性隔離。
保持皮膚清潔和口腔衛生，定期洗澡換衣，在進餐後及睡前，用朵貝氏液、蘇打水或醋酸氯己定漱口液漱口，用軟毛牙刷刷牙，病情嚴重者可用棉簽蘸漱口液輕拭口腔黏膜及牙齒，以預防口腔炎及呼吸道感染。
便後用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，預防肛週感染。
女性患者經期應每天用溫熱流動水沖洗會陰部。
注意保暖，高熱時給予物理或藥物降溫，避免用酒精擦浴。