甲状腺癌
概述
甲狀腺癌是頭頸部和內分泌系統最常見的惡性腫瘤，病理分型較多，且不同類型腫瘤在臨床表現、治療方法及預后等方面均差異較大。
甲狀腺癌常見的病理類型包括乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀癌和濾泡性癌合成為分化型甲狀腺癌（DTC）。甲狀腺癌以甲狀腺乳頭癌最常見，占甲狀腺癌的60%以上，治療以手術為主，預后較好。
病因
1、放射線
放射線暴露，特別對兒童和青少年，是導致甲狀腺癌的終生危險因素。
暴露于X線和γ射線的人群中，乳頭狀和濾泡性甲狀腺癌的發病率較高。甲狀腺乳頭狀癌特征性RET和TRK重排可能與放射誘發的雙股DNA鏈斷裂有關。
2、遺傳易感性
部分甲狀腺癌有家族遺傳性。20%甲狀腺髓樣癌屬于家族性髓樣癌(FMTC)或者多發性內分泌腫瘤綜合征(MEN2A/MEN2B)中的一種類型。隨著分子生物學發展，人們發現甲狀腺乳頭狀癌特征性基因突變包括RET和TRK重排等。
近期研究表明，缺乏這些重排乳頭狀癌可能存在BRAF基因的點突變；
3號染色體斷臂中的基因缺失或重排是甲狀腺濾泡性癌中常見的遺傳學缺陷。
濾泡性癌常伴有RAS基因突變和PAX8-PPARγ基因重排。
RET基因的種系突變與遺傳性甲狀腺髓樣癌的發生有關。
未分化癌最常見的分子學特征是TP53基因突變。
3、碘異常
碘異常一直被認為是與甲狀腺腫瘤發生相關，人們認為缺碘地區發生的多為甲狀腺濾泡性癌，而高碘地區則多為乳頭狀癌。
4、性激素
甲狀腺癌發病性別差異大，女性發病率大約是男性的三倍。
研究發現甲狀腺組織中存在雌激素受體（ER）及孕激素（PR），且甲狀腺癌中ER和PR陽性表達率高于正常甲狀腺組織和良性病變。因此認為ER、PR或是影響女性甲狀腺癌發病率的一個重要因素。
臨床表現
1、甲狀腺腫物或結節
常見癥狀，早期發現甲狀腺有質硬結節，隨吞咽上下移動。
2、局部侵犯和壓迫癥狀
腫瘤大到一定程度會壓迫氣管，使氣管移位，導致不同程度的呼吸障礙癥狀；侵襲氣管時會出現呼吸困難或咯血；壓迫食管可引起吞咽困難；侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞。
3、頸淋巴結腫大
腫瘤發生淋巴結轉移時，常在侵襲頸部淋巴結（頸深上、中、下，即Ⅱ-Ⅳ區）。
不同病理類型的甲狀腺癌又有各自的臨床特點：
1）乳頭狀癌癥狀
最為常見，女性和40歲以下患者較多。惡性程度低，病情發展慢，從發現腫塊至就診，病程最長者可達20年以上，腫瘤單發，原發灶較小。頸淋巴結轉移灶發生率高，出現早，范圍廣，發展慢，可有囊性病變。
2）濾泡性癌癥狀
次常見，平均發病年齡較乳頭狀癌高，多見于中年女性。惡化程度較高，易發生遠處轉移，以血型轉移為主。常轉移至肺和骨。
原發瘤較大，多為單側。淋巴結轉移較遲發生，多為晚期表現。
3）髓樣癌癥狀
較少見，大多數患者以甲狀腺腫塊就診，部分因淋巴結腫大就診，無明顯癥狀。部分有吞咽困難、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數患者有遠處轉移癥狀。
由于來源于甲狀腺濾泡旁細胞的癌細胞能產生降鈣素、前列腺素、5-羥色胺（5-HT）和腸血管活性肽，導致患者出現頑固性腹瀉、面部潮紅和多汗等，稱為類癌綜合征。
4）低分化癌和未分化癌癥狀
低分化癌常見于女性和50歲以上老年患者。大多表現為實體性的甲狀腺腫塊，患者常有較長期甲狀腺結節基礎上近期增大加快或者分化型甲狀腺癌多次術后復發的病史，常伴有淋巴結轉移。
未分化癌則病情進展迅速，平均發病年齡在60歲以上，腫塊很快累及臨近組織器官，并出現聲音嘶啞，咳嗽，吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時甲狀腺區及頸側部彌漫性實性腫大，質硬，固定，邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。
擴散與轉移
1）甲狀腺內擴散。
2）甲狀腺外擴散。
3）淋巴結轉移：最常見轉移至氣管旁和頸深中、下組淋巴結。還可轉移致鎖骨上和前上縱隔淋巴結。
4）遠處轉移：肺轉移最多，其次為骨。
輔助檢查
1、血清學檢查
甲狀腺功能檢查包括血清TSH、T4、T3測定，血清降鈣素等。
甲狀腺癌患者甲狀腺功絕大部分正常，但高水平的TSH被認為與分化型甲狀腺癌風險相關。
血清降鈣素（CT）是髓樣癌重要的腫瘤標志物，在髓樣癌患者常顯著升高，可作為早期診斷和療效觀察指標。
血清甲狀腺球蛋白（TG）含量可用于分化型甲狀腺癌的復發和轉移監測。
甲狀旁腺增生或甲狀旁腺瘤常常導致甲狀旁激素水平升高。
2、超聲檢查
超聲檢查是評價甲狀腺腫物的大小和數目較為敏感的方法。可評估甲狀腺腫物大小和數目，確定其存在、囊實性及有無鈣化。并了解腫物及腫大淋巴結內的血流情況，幫助鑒別良惡性病變。
超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學特點包括：
1）沙礫樣鈣化；
2）結節的回聲低；
3）富血管；
4）結節邊界不規則，并向周圍浸潤；
5）橫截面前后大于左右徑。
3、核素檢查
大多數分化型甲狀腺癌都有攝碘功能，表現為溫結節。囊性變可全部或部分表象為涼結節或冷結節。如臨床檢查、B超和CT檢查均認為實性腫物，核素掃描為涼結節或冷結節者應該考慮到癌的可能性。
此外，核素有助于遠處轉移灶的定性和定位診斷。
4、X線檢查
氣管正側位片能顯示甲狀腺腫瘤內鈣化灶、氣管受壓移位、變窄情況及椎前軟組織影，也可顯示腫物下緣向胸骨后及縱膈延伸情況；
食管吞鋇可了解食管是否受壓、侵犯；
胸片可了解縱膈及雙肺情況；
5、CT檢查
顯示腫物的位置、數目、有無鈣化情況、內部結構情況、邊界是否規則等，對甲狀腺腫物作定位和定性診斷。
甲狀腺癌在CT上表現為不規則或分葉狀的軟組織腫物影，大多密度不均，邊界不清，或伴有鈣化，增強后呈不規則強化。
CT對病變較大的甲狀腺癌的顯示較佳，但對小病變則較差。
6、MRI檢查
可行冠狀、矢狀及橫斷面多層顯像，對軟組織腫瘤的顯示效果較CT強，無定性診斷作用，但可定位診斷甲狀腺癌及其與周圍器官、血管和組織的關系。
7、PET/CT檢查
PET/CT對較小癌灶的檢出率不高，且假陰性率高，對分化型甲狀腺癌的臨床診斷指導意義不大；但對髓樣型和未分化癌的診斷價值較高。
8、細針穿刺細胞學（FNAC）檢查
FNAC是甲狀腺結節術前定性診斷最常用方法，安全、方便、便宜和準確性較高。對乳頭型甲狀腺癌的診斷準確性可達到90%以上；
而對甲狀腺結節較小，位置較深、體表不易定位的病例，則可在超聲引導下行細針穿刺，提高診斷準確率。
治療
1、手術治療
除未分化癌外，其他甲狀腺的治療以外科手術為主。而在新版美國甲狀腺學會（ATA）指南中建議未分化癌IVA、IVB期均應選擇積極的手術治療。手術方式根據原發腫瘤的大小、病理類型、對周圍組織的侵犯程度、有無轉移及轉移的范圍來決定具體的術式。
（1）原發癌處理
1）單側腺葉加峽部切除
對于主要局限于單側腺體（沒有向腺葉外的浸潤）、無頸部淋巴結轉移、沒有頸部放療史或輻射史的病變可行單側腺葉加峽部切除。
對性質不明的甲狀腺內實質性腫塊至少要行單側腺葉次全加峽部切除術。
懷疑甲狀腺癌的病例應行單側腺葉加峽部切除術。
行單側腺葉切除時應顯露并注意保護喉返神經，常規探查氣管前和喉返神經旁（Ⅵ區）是否有腫大淋巴結，若有則清掃該區域的淋巴結。
2）甲狀腺全切除
當甲狀腺病灶累及雙側腺葉或甲狀腺癌已有遠處轉移等情況，需要在手術后行放射性核素治療時，切除甲狀腺。
行甲狀腺全切除術時，應盡量保留至少一個甲狀旁腺。
3）甲狀腺擴大切除術
當腫瘤侵犯腺體外組織或器官如喉嚨、氣管、食管和喉返神經時，若患者身體狀況允許，應爭取擴大切除術。
（2）區域淋巴結的處理
甲狀腺癌的區域淋巴結轉移包括頸部和上縱隔的淋巴結轉移，臨床上頸部淋巴結轉移較為常見。
因為大多數文獻顯示頸淋巴結轉移對患者的生存無顯著性影響，因此對于臨床頸淋巴結陰性的病例，一般不主張行選擇性頸淋巴結清掃術。而對于臨床頸淋巴結陽性的病例，應行治療性頸淋巴結清掃術。
2、非手術治療
甲狀腺癌的非手術治療包括內分泌治療、碘131(131I)治療、放射治療和化學治療等。
（1）內分泌治療
又稱TSH抑制治療，目前推薦用法是術后服用左旋甲狀腺素（L-T4），對于有癌灶殘留或中高危患者將TSH抑制在＜0.1mU/L水平，而無病灶殘留證據且低危患者將TSH控制在0.1-0.5mU/L，左旋甲狀腺素的具體用量根據血清TSH水平調整。
（2）碘131(131I)治療
臨床上常用于治療分化型甲狀腺癌。
根據治療目的，131I治療可分為甲狀腺切除術后的消融治療和遠處轉移灶的內照射治療兩種。
對于分化型甲狀腺癌的遠處轉移灶和不能手術的原發灶，只要病變能攝碘均可采用131I行內照射治療。
目前公認的131I治療指征包括：具有遠處轉移者、腫瘤未完全切除或難以完全切除等患者適合131I治療。
（3）放射治療
即外照射治療，適應癥包括未分化癌、分化型甲狀腺癌術后不攝取131I局部腫瘤殘留病灶和遠處轉移灶。
（4）化學治療
未分化型癌對化療敏感，臨床采用聯合化療；
分化型癌對化療不敏感，僅選擇性用于晚期無法手術或有遠處轉移的患者。
（5）分子靶向治療
1）凡德他尼：凡德他尼屬于一種口服的小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），對腫瘤細胞EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶進行同時作用，并對其他的酪氨酸激酶以及絲氨酸、蘇氨酸激酶進行選擇性的抑制。被批準用于不可切除、局部進展或轉移性晚期甲狀腺髓樣癌。
2）索拉菲尼：口服藥物多靶點抑制劑，通過Raf/Mck/Erk抑制腫瘤生長，另一方面也可抑制VEGFR-1、-2、-3，PDGFRB，Flt3，c-KIT，RET，2013年獲批治療進展性131I難治性甲狀腺癌。
3）樂伐替尼（Lenvima）：為口服酪氨酸激酶抑制劑，靶向支持腫瘤增長的多種細胞因子，包括VEGFR、FGFR、PDGFRβ、RET及KIT，用于放射性碘難治性晚期甲狀腺癌。
4）卡博替尼（Cabozantinib）: 口服藥物，靶向抑制MET、VEGFR2及RET信號通路，能夠殺死腫瘤細胞，減少轉移，并抑制血管生成。適用于不可手術切除的惡性局部晚期或轉移性甲狀腺髓樣癌（MTC）的治療。
5）舒尼替尼、阿西替尼、西妥昔單抗、硼替佐米、依維莫司對甲狀腺癌的作用正在進一步研究中。
護理
1、術后護理
術后取平臥位體位待其血壓平穩或全麻清醒后取高坡臥位，以利呼吸和引流。
病人保持頭頸部于舒適體位，在改變臥位、起身和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。
2、飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫或涼流質，禁忌過熱流質，以免誘發手術部位血管擴張，加重創口滲血; 適當限制肉類、奶類和蛋類等含磷較高食品的攝人，以免影響鈣的吸收。
3、注意檢測血鈣水平。甲狀腺術后發生抽搐時，需靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。
4、功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后切口愈合后可慢慢進行頸部活動，直至出院后3個月。
頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要。故在切口愈合后即應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。
5、治療：甲狀腺全切除者應遵醫囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預防腫瘤復發；術后需行放射治療者應遵醫囑按時治療。
6、隨訪：病人出院后須定期隨訪，復診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發現結節、腫塊或異常應及時就診。
預防
1、有甲狀腺癌家族史、或內分泌疾病的患者，應行常規體檢。
2、避免頸部輻射。
3、適量補充碘鹽和攝食海鮮。