歡迎全球華人抗癌新藥網! 為華人匯聚全球最新、最全抗癌資訊
登入 | 註冊 帮助中心

癌症詞典

首頁 > 認識癌症 > 胃癌

概述

  胃癌(gastric cancer) 系指源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤,主要是胃腺癌。胃癌發病率居消化道腫瘤的榜首,好發于40歲-60歲人群,男性比女性的發病率高出2-3倍。

  胃癌可發生于胃的任何部位,多見于胃竇,其次為胃小彎,再次為賁門,胃大彎和胃前壁較少。

病因

  1、幽門螺桿菌

  幽門螺桿菌(HP)感染是引發胃癌的重要因素。1994年WHO宣布HP是人類胃癌的Ⅰ類致癌源,許多研究表明,Hp感染的致癌作用非常緩慢,需要超過40年的慢性暴露。目前認為,Hp感染促進胃癌發生的機制,主要通過誘發胃黏膜炎癥反應,導致胃黏膜上皮細胞再生,具有促癌作用。Hp感染能導致胃酸分泌能力下降,胃中硝酸鹽還原酶陽性菌增多,胃內亞硝酸鹽含量增加,具有輔助致癌作用。

  2、飲食因素

  飲食因素可從幾方面促進胃癌發生:

  1)食物中含有直接致癌物質 煙熏及煎炸食物產生多環芳烴類化合物,其中3,4-苯并芘促使胃癌的發生;發霉的食物如花生、玉米等含黃曲霉毒素等,可誘發肝癌和胃癌,滑石粉含有致癌的石棉纖維,使用滑石粉處理的大米可誘發胃癌。

  2)食物中含有間接致癌物質  如二級胺、亞硝酸鹽等可轉化成亞硝胺而誘發胃癌。

  3)食物中有促癌物質 高鹽飲食及鹽漬食品如腌魚、咸菜等,高鹽可損傷胃黏膜而增加黏膜與致癌物接觸,起促癌作用。

  4)營養失衡或缺乏營養失衡從而導致抵抗力下降,直接或間接導致胃癌的發生。

  3、吸煙。目前已經明確,吸煙是導致胃癌發生的重要因素之一。

  4、胃的癌前疾病和癌前病變   胃的癌前疾病如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃等。胃的癌前病變如慢性萎縮性胃炎伴重度不典型增生。

  5、遺傳因素 胃癌僅在少數家族中顯示有聚集性。

  6、其他。免疫監視機制失調,原癌基因和抑癌基因突變、重排、缺失等變化都與胃癌的發生有一定的關系。

臨床表現

  1、早期胃癌。早期胃癌多無特異的癥狀,部分患者可有消化不良癥狀。

  2、進展期胃癌。可有上腹痛、餐后加重、納差、厭食、乏力及體重減輕。晚期可出現嚴重消瘦、浮腫、發熱、黃疸和惡病質等癥狀。體征上出現上腹部深壓痛、上腹部腫塊、腹水征、鎖骨上淋巴結腫大,臍部腫塊是胃癌晚期的癥狀。

  3、并發癥和轉移癥狀。胃癌發生并發癥或轉移時可出現一些特殊癥狀,賁門癌累及食管下段時可出現吞咽困難。

  并發幽門梗阻時可有惡心、嘔吐,潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞,繼之出現貧血。

  胃癌轉移至肝臟可引起右上腹痛,黃疸和(或)發熱。

  轉移至肺可引起咳嗽、咯血,累及胸膜可產生胸腔積液而發生呼吸困難。腫瘤侵及膜腺時,可出現背部放射性疼痛。

  4、轉移方式

  1)直接蔓延  是最主要的擴散方式之一;

  2)淋巴道轉移  是胃癌主要轉移方式;

  3)血道轉移  多發生在晚期;

  4)腹腔種植;

  5)卵巢轉移;

  6)胃癌微轉移  其定義為治療時已經存在但目前常規病理學診斷技術還不能確定的轉移。

輔助檢查

  1、胃鏡檢查  胃鏡檢查結合黏膜活檢,是目前最可靠的診斷手段。胃鏡檢查優點是觀察范圍大,圖像直觀,從食管到十二指腸都可以觀察,發現可疑病灶可進行活組織檢查。

  2、病理檢查  病理檢查可確定病變性質獲取準確及全面的病理診斷信息。

  3、HER-2檢測  由于針對HER-2/neu進行的分子靶向治療已經被證實可以顯著改善HER-2擴增和過表達的胃癌患者的總體治療效果,因而HER-2/neu也被推薦作為胃癌患者應進行的常規檢測項目。

  4、影像學檢查

  1)超聲內鏡  許多研究指出,結合細針抽吸活檢,超聲內鏡可發現早期胃癌并進行術前分期,準確地預測其內鏡下治療的可行性。

  2)CT及MRI檢查  可顯示胃癌累及胃壁向腔內或腔外生長的范圍、與鄰近器官的解剖關系及周圍臟器的浸潤情況;還可判斷胃癌轉移狀況,而與CT對比,對于部分性質難判斷的肝內病灶及可疑轉移的腹膜后淋巴結,MRI則可能提供更為準確的信息。

  3)X線鋇餐檢查  優點是通過對胃的形態、黏膜變化、蠕動情況及排空時間的動態觀察確立診斷,痛苦較少。不足是不能取活檢做組織學檢查。

  4)PET-CT檢查  有利于發現其他常規檢查難以檢測到的病灶,PET-CT在檢查胃癌時會出現較多的假陽性,需要結合其他臨床證據加以分析判斷,綜合目前研究結果,PET-CT檢查在胃癌檢測中的敏感率可達90%以上,但準確率僅為60%左右。

  5、血清生物學指標  近年來CA19-9、CA125、CA72-4、CEA等被認為對胃癌的診斷和復發檢測有一定意義,但特異性差。

  6、胃癌微轉移的診斷  可為判斷預后、選擇術式、確定淋巴結清掃范圍、術后確定分期及建立個體化的化療方案提供依據。主要采用連續病理切片、免疫組化、RT-PCR、流式細胞術、細胞遺傳學、免疫細胞化學等技術進行檢測。

分期

  美國癌癥聯合會(AJCC)胃癌TNM分期(2010年第七版)

  原發腫瘤(T)

  Tx  原發腫瘤無法評估

  T0  無原發腫瘤的證據

  Tis 原位癌:上皮內腫瘤,未侵及固有層

  T1  腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層

  T2  腫瘤侵犯固有肌層

  T3  腫瘤穿透漿膜下結締組織,而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構

  T4  腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)或鄰近結構

  區域淋巴結(N)

  Nx  區域淋巴結無法評估

  N0  區域淋巴結無轉移

  N2  3-6個區域淋巴結有轉移

  N3  7個或7個以上區域淋巴結有轉移

  遠處轉移(M)

  M0  無遠處轉移

  M1  有遠處轉移

  解剖學分期/預后分組

  0期:Tis N0 M0

  ⅠA期:T1 N0 M0

  ⅠB期:T2 N0 M0 T1 N1 M0

  ⅡA期:T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0

  ⅡB期:T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0

  ⅢA期:T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0

  ⅢB期:T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0

  ⅢC期:T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N2 M0

  Ⅳ期:任何T 任何N M1

治療

  1、胃癌的治療模式

  目前胃癌的治療形成了以手術為中心的多學科綜合治療(MDT)式,可以發揮各種治療手段間的協同作用,從而達到胃癌整體治療效果的目的。

  胃癌的綜合治療主要根據疾病分期予以不同的治療模式,決定是否需要性新輔助化療或新輔助放化療或直接手術治療。這需要根據胃癌患者自身的特點選擇合適的治療方式。

  個體化治療則是針對胃癌個體的異質性,選擇特異性的藥物或方法進行治療。目前在胃癌治療領域最成功的個體化治療的典范就是曲妥珠單抗治療HER-2陽性晚期胃癌取得的成功。

  2、早期胃癌的治療

  早期胃癌是指腫瘤局限于胃黏膜及黏膜下層的病變。內鏡手術及腹腔鏡手術在早期胃癌治療領域已成為規范的治療手段。

  內鏡下黏膜切除術手術適應證為:1)直徑小于2cm的隆起分化型黏膜癌;2)直徑小于1cm的凹陷型胃癌,肉眼觀察無潰瘍或潰瘍性瘢痕存在。

  腹腔鏡胃癌切除術是治療早期胃癌的標準微創方法之一。治療早期胃癌達到與傳統開腹手術同等的療效,并具有創傷小、恢復快等優勢。對于不適合選擇內鏡手術的早期胃癌病例,可以選用腹腔鏡手術予以治療。但必須強調的是,腹腔鏡對于進展期胃癌治療的價值尚處于探索階段,尚不能作為進展期胃癌的規范治療。

  此外,對于淋巴結陽性的早期胃癌病例,作為標準胃癌根治術的胃大部分或全胃切除加清除胃周第二站淋巴結仍然是合理的治療選擇。而對于部分高齡、體質較差的早期胃癌病例可以選擇切除范圍或淋巴結清除范圍縮小的手術方式。對于術后病理檢查發現淋巴結轉移的早期胃癌病例應予以輔助化療。

  3、進展期胃癌的綜合治療

  進展期胃癌淋巴結轉移率高,術后容易復發及遠處轉移從而導致治療失敗,因此,必須強調以手術為中心的多學科綜合治療的應用。其中,根治性手術切除是進展期胃癌的核心問題,而合理的輔助治療在此基礎上可以顯著的改善其整體治療效果。

  1)手術治療

  D2手術(根治性胃大部分或全胃切除并清除第一站及第二站淋巴結)已經被廣泛接受作為進展期胃癌的規范手術,適用于原發病灶可以徹底切除、淋巴結轉移不超過N2、無遠處轉移的進展期胃癌,其中對于原發病灶的切除應達到肉眼及手術后病理檢查均無癌組織殘留的標準,而對于切除的淋巴結則規定不應少于15枚并送病理檢查以獲準確的病理分期。

  對于胃癌浸潤至周圍臟器的局部晚期病例,若淋巴結轉移局限在N2以內,并且排除遠處轉移存在的情況下,可以選擇聯合臟器切除術。但由于患者病情相對晚期,預后差,而聯合臟器切除術損傷大、生理干擾重,故目前傾向于先行術前輔助治療,達到局部緩解后再行手術切除。

  達芬奇機器人胃癌手術利用機器人輔助手術系統,讓外科醫生可在微創的環境下進行開放性手術,可以彌補腹腔鏡手術存在的短處。目前國內外專家較多開展的是輔助胃癌根治術,能達到手術創傷更小、操作更精細、術后患者恢復更快等有點。但優于設備購買費用和維護費用昂貴,手術技術要求高,在胃癌治療上的一個用推廣較慢。目前國內多家醫院安裝了機器人手術系統病開張了機器人胃癌手術。

  2)化學治療

  目前進展期胃癌化療模式主要為圍手術期化療及術后輔助化療。a)圍手術期化療。圍手術期化療是采用術前化療-手術-術后輔助化療的治療模式。b)術后輔助化療。

  這種采用手術-術后輔助化療的治療模式,是亞洲各國廣泛采用的進展期胃癌綜合治療模式。已有兩項大型臨床研究證實這種模式可有效降低術后復發風險,改善5年總生存率,但凡術后病檢提示浸潤深度達到T2或以上,和(或)有淋巴結轉移,和(或)伴有腫瘤低分化或組織學分級高、脈管浸潤、神經浸潤及發病年齡低于50歲等高危因素時,均應予以術后輔助化療。

  目前進展期胃癌圍手術期及術后輔助化療的有效方案包括:由表阿霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶組成的ECF及在此基礎上的改良方案,如以多西他賽替代表阿霉素后的DCF方案等,而由鉑類聯合氟尿嘧啶類及新一代的口服氟尿嘧啶類單藥治療也是很好的選擇,其中由奧沙利鉑聯合卡培他濱組成的聯合化療,以及替吉奧單藥作為其中的經典方案均是由大型臨床研究肯定了其在胃癌術后輔助化療中的價值,而廣泛應用于臨床治療。

  3)放射治療

  胃癌局部放療可能通過減少局部復發而達到提高療效的目的,目前已有相當多的臨床實驗證據顯示,放射治療聯合化療可有效地減少進展期胃癌術后的復發機會,并顯著地改善總體生存。

  4、晚期胃癌的姑息治療

  晚期胃癌是指已合并遠處轉移或術后出現復發轉移而無法通過手術根治切除的胃癌病例,由于絕大部分患者已基本失去治愈的可能,因此其主要治療目的應為盡可能的延長生存、改善生活質量。

  1)姑息化療

  化療是晚期胃癌綜合治療中占據核心地位的治療方式,目前已有充分證據說明姑息化療可以延長晚期胃癌患者的總體生存時間并改善其生活質量。隨著循證醫學證據的不斷豐富,越來越多的新型抗腫瘤藥用于晚期胃癌的治療,并取得了良好的療效,其中,紫衫類、鉑類、氟尿嘧啶類及其衍生物以及阿霉素類等藥物最為常用,且療效最佳,而拓撲異構酶抑制劑伊利替康、抗代謝藥吉西他濱、絲裂霉素等藥物也可作為二線藥物在一線治療失敗后選用。

  2)分子靶向治療

  阿帕替尼是全球第一種被臨床證實治療已經標準化療失敗的晚期胃癌患者有效的抗腫瘤血管生成藥物。在我國獲準用于治療二線化療后疾病進展或復發的胃癌患者。

  索拉菲尼是一種口服的多靶點(包括VEGF受體)酪氨酸激酶抑制劑。在歐美等過獲準用于一線治療晚期腎癌患者以及治療無法手術的 患者。目前有研究顯示索拉菲尼聯合鉑類藥物治療晚期胃癌和胃-使館交接部腫瘤患者有效。

  曲妥珠單抗是抗體HER-2的單克隆抗體,它通過阻止人體表皮生長因子在HER-2上的附著,從而阻斷癌細胞的生長,目前的研究結論顯示,對于HER-2擴增或過表達晚期胃癌,曲妥珠單抗聯合化療與單純化療相比,更進一步延長患者的總體生存期。因此,對于晚期胃癌患者應常規檢測HER-2擴增及表達狀態。

  抗血管生成劑貝伐珠單抗(靶向作用于內皮細胞生長因子)聯合化療治療晚期胃癌的臨床試驗正在進行。

  歐洲藥品管理局(EMA)和美國FDA均批準VEGFR-2拮抗劑雷莫蘆單抗(Cyramza,Ramucirumab)作為一款二線治療藥物用于進展/轉移性胃癌或胃食管連接部腺癌患者。

  瑞戈菲尼、PD-1抑制劑、依維莫司、奧拉帕尼(Olaparib)在一些研究中均顯示對胃癌有一定療效,但需進一步的臨床試驗證實。

  3)姑息手術

  姑息手術的目的:a)減輕患者腫瘤負荷,如切除卵巢轉移瘤b)緩解癥狀,如幽門梗阻。

  4)放射治療

  放療在晚期治療中作用有限,可選擇性用于需要控制腫瘤局部進展但不適合接受手術治療的患者。

  5)支持治療

  晚期胃癌患者會出現嚴重的營養障礙影響生存質量,應從營養支持得到各種鎮痛及其他必要手段的綜合運用,盡可能為抗癌治療創造有利條件。

預防

  1、飲食預防胃癌

  1)忌食鹽腌食品或不新鮮的食品,以減少亞硝酸鹽的攝入,注意飲食衛生。

  2)均衡營養 增加奶及奶制品、動物蛋白、新鮮蔬菜(大蒜、洋蔥)、水果及食物中的維生素C、維生素A、維生素E和硒的攝入對胃黏膜有保護作用,能使上皮細胞正常發育,并還原一些致癌物。

  3)保護胃黏膜,避免高鹽、過硬、過燙的飲食。

  4)保持能量平衡,蛋白質、脂肪和碳水化合物的攝入比例要合適。

  5)飲食要定時定量,宜少量多餐,避免暴飲暴食。胃癌晚期而不能手術者,飲食以令病人感到舒適可口為原則。

  2、戒煙戒酒

  煙草本身含有致癌物,吸煙者比不吸煙者胃癌高發50%,且開始吸煙年齡越低,死亡率越高。而飲烈性酒者比不飲酒者胃癌高發2~9倍,這主要與酒精破壞胃黏膜屏障有關。

  3、普查

  胃癌普查對象為胃癌高危人群:1)有原因不明的上消化道癥狀,特別是中年以上的患者;2)既往無胃病史,短期出現胃部癥狀;原有慢性胃病是,近期癥狀加劇這;3)有胃癌家族史者;4)胃癌高發期,40歲以上。

  4、積極治療癌前病變

  萎縮性胃炎與胃癌有較密切的關系,是癌前病變;由胃潰瘍惡變的胃癌占5%~10%,胃多發性腺瘤性息肉的癌變較單發性息肉多見,息肉直徑超過2厘米,顯示有惡變傾向;惡性貧血與胃癌也有一定的關系。所以患萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃多發性腺瘤性息肉、惡性貧血的人,必須經常到醫院檢查治療,消除癌前病變,預防胃癌的發生。

護理

  (一)胃癌手術后飲食護理:

  胃癌根治術后腸蠕動恢復后可拔除胃管,拔胃管后當天可少量飲水或米湯。第2d進半量流質飲食,每次50~80mL。第3d進全量流質飲食,每次100~150mL。第4d可進半流質飲食,如稀飯。第10~14d可進軟食。少食產氣食物,忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐,開始時每天5~6餐,以后減少進餐次數并增加每次進餐量,逐步恢復正常飲食。

  胃癌術后飲食注意事項:

  (1)少食多餐:患者術后逐漸恢復其正常的每日3餐的飲食,需要6-8個月。所以手術出院后的患者的飲食原則是少食多餐。每天進餐5-8次,每次攝人75-100 g,初期量少次數多,以后逐步到量多次數少。由于每個人的身體素質差別很大,術后的適應能力不同,必須因人而異。

  (2)細嚼慢咽,以口腔代替胃的部分消化功能:口腔唾液中含有淀粉酶,能分解食物中的淀粉。唾液中還含有蛋白質、氯化物、磷酸鹽、鉀、鈉、鈣等對機體有利的物質。

  (3)選擇營養豐富,易于消化的高蛋白質飲食:食物的品種可以尊重患者平素的愛好,但建議選擇牛奶、蛋、魚、蝦仁、瘦肉糜等蛋白質含量高、易于消化的食物。

  (4)多攝入富含維生素的食物:多攝人新鮮水果、蔬菜等含維生素較高的食物。如條件允許,可用榨汁機將水果、蔬菜榨汁飲用,不僅增加了維生素的攝人量,而且利于吸收。

  (5)要限制油炸、鹽腌、辛辣、刺激性如咖啡、濃茶及過涼飲料等食品的攝人。過熱、過甜的食物也要限制,食物的溫度最好在40-50℃,禁止飲酒。

  (6)保證規律的進食及大便通暢。

  (二)胃癌手術后常見并發癥的預防和處理

  (1)傾倒綜合征:

  ①表現:傾倒綜合征表現為甜流質飲食后10-20 min,出現劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫,常伴有腸鳴及腹瀉,餐后平臥十幾分鐘,癥狀多可緩解。

  ②預防:采用少量多餐的飲食方法,讓食物少量分批地進人胃內、腸內;為了不使血糖速升、速降,應減少碳水化合物食物(米、面等),多吃些蛋白質飲食;進食時應先吃干食,后吃流食,并緩慢進食,飯后安靜臥床10-20min,以減慢食物進人腸內的速度。

  (2)低血糖綜合征:

  ①表現:多發生在進食后2-4h,表現為心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡,也可導致虛脫。

  原因:食物過快進人空腸,葡萄糖過快地吸收,血糖呈一時性升高,刺激胰腺分泌過多的胰島素而發生反應性低血糖。

  ②預防:少食多餐可預防其發生,出現癥狀時通過飲食尤其是進食糖類即可緩解。

  (3)貧血:全胃切除術后可因對鐵吸收障礙而發生低血紅蛋白性貧血。又可由于內因子缺乏,使維生素B12吸收障礙,在術后幾年內易發生高血紅蛋白性巨細胞性貧血。因此,為了預防消化吸收障礙和貧血,常需服用消化酶、鐵劑、維生素B12、葉酸等。患者需遵醫囑服藥。

  (4)腹瀉:腹瀉常發生在胃切除術后的2-3周,以后會逐漸消失。術后前期進食后可能會發生水樣便,這可能是由于進食后排出較快,食物與消化液沒有充分混合,或膽汁和胰液的分泌不足等原因所致。可服用消化酶制劑及利膽劑,腹瀉癥狀會明顯減輕。在飲食上應限制或減少乳制品及脂肪的攝入。