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癌症詞典

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概述

  腎癌(renal carcinoma)又稱腎細胞癌、腎腺癌等,是腎臟最常見的惡性腫瘤。常為單側發病,左右側發病率相當,少數可同事或先后發生腎癌。肺、腦、骨和肝是最常見的轉移部位,≤3cm的腎癌很少發生轉移。

  2004年WHO根據腎細胞癌病理特點將腎細胞癌分為10個類型:1)腎透明細胞癌;2)乳頭狀腎細胞癌;3)腎嫌色細胞癌;4)Bellini集合管癌;5)多房囊性腎細胞癌;6)XP11易位性腎癌;7)神經母細胞瘤相關性腎細胞癌;8)腎髓樣癌;9)黏液性管狀及梭形細胞癌;10)未分類腎細胞癌。

病因

  1、吸煙

  腎癌確切病因不清楚,煙草暴露是目前唯一公認的環境危險因素。但研究顯示吸煙是腎癌發病的中等危險因素。

  2、飲食和肥胖

  飲食中攝入乳制品、低攝入水果和蔬菜及維生素A攝入不足、肥胖是腎癌發病的相對危險因素。

  3、遺傳和基因改變

  腎癌的發病與基因改變和遺傳密切相關。散發性腎癌中95%的病例有3號染色體斷臂改變。位于3號染色體短臂的抑癌基因VHL基因不僅與散發性腎癌有關,還是VHL病的致病因素。

  遺傳性乳頭狀腎癌(乳頭狀腎癌I型)中有Met基因的激活。Met基因為促癌基因,位于7號染色體短臂。

  腎嫌色細胞癌和嗜酸細胞瘤有BHD基因的突變,位于17號染色體的短臂。

  4、其他

  高血壓、抗高血壓、職業接觸鎘、焦炭公認都有可能與腎癌的發生有關。

臨床表現

  1、無癥狀

  局限性小腎癌一般都沒有任何癥狀或體征。目前臨床上50%以上的腎癌是因健康體檢或其他原因的體檢而發現的,無任何癥狀和體征。這些腎癌絕大部分屬早期病變,預后良好。

  2、局部癥狀

  血尿、疼痛和腫塊是腎癌典型的“三聯征”。現在有“三聯征”表現的患者已很少見(不到10%),常預示病變已至晚期。目前在有癥狀的患者中大部分出現“三聯征”中一個或兩個癥狀。

  (1)血尿  特點是間歇性、無痛性、全程性、肉眼血尿。少數情況為鏡下血尿。大量血尿時可有血塊形成,可出現腎絞痛和排尿困難,甚至尿潴留。

  (2)腫塊  腎臟位于腹膜后,位置深,腹部觸診時摸不到,只有當腫瘤巨大或患者消瘦而腫瘤位于腎下極,才可觸及到腫塊。

  (3)疼痛  腫瘤出血致腎包膜下血腫,可出現鈍痛或隱痛。大量血尿有血塊形成至尿路梗阻時可出現絞痛和排尿困難。腫瘤侵犯鄰近組織器官,如腰大肌或神經可引起持續而嚴重的腰背疼痛。

  3、全身表現

  有發熱、貧血、全身乏力、體重減輕、消瘦、高血壓、高鈣血癥和肝功能異常等。中華泌尿外科分會制定的腎癌臨床指南中將腎癌的全身表現歸為副瘤綜合征。

  (1)發熱  腫瘤廣泛轉移、出血、壞死可致發熱,有腎癌細胞分泌的IL-6等細胞因子也可致發熱。

  (2)貧血

  (3)全身乏力

  (4)食欲減退、體重減輕、消瘦

  (5)高血壓

  (6)高鈣血癥  與腎癌分泌類似于甲狀旁腺激素的物質有關,原發腫瘤切除后血鈣下降。血鈣不降或降后再升高,預示轉移或復發。

  (7)肝功能異常  為腎源性肝功能異常,表現為肝功能試驗異常、細胞減少、發熱和肝內區域壞死,但無肝內轉移。腎切除后肝功能恢復正常,如果持續或復現,說明有轉移或腫瘤復發。

  (8)精索靜脈曲張或腹壁靜脈擴張  腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈,形成癌栓使靜脈回流受阻,可出現不隨體位改變而變化的精索靜脈曲張、腹壁和下肢靜脈擴張。

  4、轉移癥狀

  腎癌發生轉移后出現的癥狀依轉移部位和程度不同而表現各異。小的肺部轉移灶可以沒有任何癥狀或臨床表現,但嚴重者可出現咯血、胸痛或呼吸困難;腦轉移可出現顱內高壓癥狀;骨轉移特別是伴有骨折的時候可出現嚴重疼痛。

輔助檢查

  1、影像學檢查

  腎癌診斷主要依賴影像學檢查,包括B超、CT和MRI。KUB+IVP和腎動脈造影現已少用于腎癌的診斷。放射性核素掃描主要用于評價骨或肝轉移。血尿首先應給予B超檢查,如發現腎占位病灶,應進一步做CT或MRI檢查,明確診斷。目前臨床上無癥狀腎癌絕大部分是由B超檢查發現、經CT檢查確定。每年一次腎臟B超,是早期發現腎癌最簡單有效的方法。

  B超檢查一般可區分腎癌、腎血管平滑肌脂肪瘤(錯構瘤)和單純性腎囊腫。脂肪呈強回聲,CT對大部分腎癌能做出正確診斷,CT容易將出血性囊腫誤診為腎癌,MRI則有助于鑒別診斷出血性囊腫。CT和MRI對發現靜脈癌栓和確定癌栓范圍及腫瘤臨床分期很有幫助。

  2、穿刺活檢

  穿刺活檢一般不用于腎癌診斷,僅在那些不能手術治療的晚期病例,在采用全身治療如分子靶向治療或化療前,為明確病理類型和選擇治療方案才做穿刺活檢。

治療

  1、手術治療

  腎癌對放療和化療均不敏感,至目前為止,尚不能肯定常規化療對腎癌有治療作用,而常規放射治療僅能減輕骨轉移所致疼痛。因此手術切除一直是腎癌最主要的治療。

  1)保留腎臟手術(NSS)

  適應證分為三大類:第一類為絕對適應證,適用于孤立腎腎癌和雙腎腎癌;第二類為相對適應證,一側腎癌,對側腎功能正常或基本正常,但患有威脅腎功能的疾病,如腎結石、慢性腎盂腎炎、輸尿管反流、腎動脈狹窄、高血壓、糖尿病等。第三類為選擇性適應證,一側腎癌,對側腎臟完全正常,也不存在影響腎功能的全身性疾病。目前主要用于直徑≤4.0cm的局限性腎癌患者。

  2)根治性腎切除術

  對分期較早的腎癌,術前CT或MRI未發現腎上腺異常,或腎臟下極的腫瘤,現在認為根治性手術時可保留同側腎上腺。

  2、生物治療

  極個別腎癌患者在原發灶切除后,轉移灶自行消退。研究發現腎癌細胞具有較強抗原性,免疫治療可獲效。白細胞介素-2和干擾素單獨或聯合應用,可獲得15%-20%的有效率。

  3、分子靶向藥物治療

  近年來針對腫瘤血管生成的酪氨酸激酶抑制劑等分子靶向藥物可明顯延長晚期腎癌無病進展生存和總生存時間。目前已有多種制劑上市,用于治療晚期腎癌、肝癌和胃腸間質瘤等。

  腎癌靶向治療藥物主要分為兩類:一是以酪氨酸激酶抑制劑(VEGFR-TKI,簡稱TKI)TKI藥物是治療轉移性腎癌的重要手段,目前常用的藥物有索拉菲尼、舒尼替尼(Sunitinib)、阿昔替尼(英立達,Inlyta,Axitinib)等,常見的不良反應有乏力、腹瀉、惡心、高血壓、手足綜合征等;還有一類為m-TOR抑制劑,它的靶點是m-TOR和相關信號通路,它可以控制細胞增殖和血管生長,使腫瘤得到控制。常用藥物有西羅莫司(雷帕霉素,RAPA,Rapamycin)和依維莫司,主要用于TKI治療失敗的晚期腎癌患者的二線用藥。

  帕唑帕尼(Paropanib)是一種血管內皮因子受體、血小板衍生生長因子受體和纖維母細胞生長因子受體、細胞因子受體、白介素-2受體可誘導T細胞激酶、白細胞-特異性蛋蛋酪氨酸激酶和穿膜糖蛋白受體酪氨酸激酶的多酪氨酸激酶抑制劑。被美國FDA批準用于進展期腎細胞癌的治療。研究顯示用帕唑帕尼治療轉移性腎細胞癌無進展生存期不劣于舒尼替尼,而安全性和生活質量方面優于舒尼替尼。

  美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心Robert Motzer博士開展的一項臨床研究,比較了lenvatinib(Lenvima,一種新的VEGF-TKI靶向藥物)聯合依維莫司治療與依維莫司單藥治療一線、二線治療失敗的晚期腎癌患者,結果發現,lenvatinib聯合依維莫司治療獲得了更長的無進展生存期(PFS達14.6個月)和總生存期(OS達25個月)。這是首個經研究證實的比單一療法療效更好的聯合治療方法。

  拉帕替尼(Lapatinib)是人表皮生長因子受體-2(HER-2)及EGFR的雙重酪氨酸激酶抑制及。主要用于晚期或轉移性乳腺癌。在一項III期臨床試驗中顯示作為二線治療EGFR過度表達的晚期腎細胞癌能明顯延長患者的總生存期。

  4、經皮消融術

  包括經皮射頻消融和經皮冷凍消融,作為保留腎單位手術的一種,主要用于小腎癌的治療,有一定效果,但有嚴格適應證。可為cT1期腎臟腫瘤提供更多的治療選擇。

護理

  1、腎癌術前護理

  腎癌術前需要進行合理的營養補充,多進食高蛋白、高熱量、易消化、富含纖維素的食物,尤其添加富含維生素K的綠葉菜,如菠菜、生菜等,有利于傷口止血,要注意補充動物血、肝、瘦肉等補血的食物,每天或隔天補充,為體內儲存鐵為術后恢復做準備。對全膀胱切除尿路改道和重建的患者,術前3天改少渣半流飲食,術前1天改半流飲食。

  2、腎癌術后護理

  腎癌術后禁食3-5天,腸蠕動恢復后,先進流質飲食(最好不要喝牛奶、豆漿等),逐漸過渡到半流質飲食、軟食和普食。

預防

  1、戒煙  吸煙的持續時間長,腎癌相對危險度也會增加,停止吸煙則危險性下降。

  2、減輕體重  通過控制熱量和低脂肪飲食及有規律的體育鍛煉來降低體重。

  3、職業防護  對所有可能的職業危險因素如從事橡膠業、染料業、塑料業、皮革業的工人,焦爐工人,暴露于鎘、石棉、石油、柏油和瀝青的人采取防護手段。

  4、篩查  通過篩查早期發現腎癌。