卵巢癌
概述
卵巢癌是女性常見惡性腫瘤,死亡率居婦科惡性腫瘤之首。其組織學類型複雜,早期診斷困難。總的5年生存率30%-50%。卵巢癌發病是多種因素造成的,包括基因、環境以及生殖因素在內的多種因素都可直接或間接地致癌。
卵巢癌的病理類型有卵巢上皮性癌、卵巢性索間質腫瘤、卵巢惡性生殖細胞腫瘤、卵巢轉移性腫瘤。
病因
1、生殖與卵巢癌
不育或妊娠次數少,使用促排卵藥物等可是卵巢癌發生的危險增加。不孕症本身是一個導致卵巢癌的獨立風險因素。足月妊娠對亂草愛的發病有明確保護作用。研究發現不完全妊娠的次數增加也可降低卵巢癌發生的危險性。口服避孕避藥對卵巢癌有很強的保護性。在美國的年輕婦女中,由於更多使用口服避孕藥,降低了她們卵巢癌的發病率和死亡率。
2、遺傳因素
多數情況下,遺傳因素(多基因遺傳)與環境因素相互作用導致腫瘤的發生。約有10%的卵巢癌與家族遺傳相關。約有5%-10%的卵巢癌患者有一級親屬患過卵巢癌。BRCA1基因位於17號染色體長臂的21位上(17q21),BRCA2基因位於13號染色體的長臂上(13q21),這兩個基因出現突變是最常見的兩種遺傳易感因素。
3、飲食因素
高動物脂肪飲食可增加患病風險,每天消化10g的飽和脂肪酸會使卵巢癌的發生的危險增加29倍。超重和肥胖與卵巢癌風險有一定的關係。維生素、纖維素、水果和蔬菜可能降低危險性。
臨床表現
1、症狀
(1)早期無症狀,或者輕度非特異性症狀,最多見的主訴是腹脹不適,易誤認為消化不良。
(2)腹脹、腹水、腹部腫塊,腫瘤向週圍組織浸潤或壓迫,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。
(3)腹痛。腫瘤發生扭轉、破裂、出血和感染時,出現較明顯的腹痛。
(4)陰道不規則流血。一些患者可出現不規則陰道流血,多為具有分泌雌激素公呢個的顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤
(4)晚期出現消瘦、貧血、發熱等。
2、體征
(1)腹盆腔腫塊。婦檢可捫及腫物在子宮一側或兩側,腫瘤增大時可進入腹腔。晚期常可在子宮直腸陷窩捫及融合的質硬結節。
(2)腹水征。腹部移動性濁音陽性,大量腹水時整個腹部膨隆呈蛙腹狀。腹水多為血性,淡紅色,細胞學檢查可找到癌細胞。
(3)第二性征異常。如青春期前性早熟或男性化、絕經期陰道流血、生育期閉經、子宮不規則出血等。是卵巢分泌性激素的表現。
(4)遠處轉移。鎖骨上淋巴結腫大、胸腔積液、肝脾腫大等都是遠處轉移的表現。
輔助檢查
1、影像學檢查
B超臨床診斷符合率>90%,但不易測出直徑<1cm的實性腫瘤。
胸部X線可法相胸腔積液,腹部X線可見囊性畸胎瘤內鈣化走啊。胃腸鋇餐和鋇灌腸可幫助排除胃腸道的原發腫瘤。
CT、MRI檢查能檢出B超難以發現的小病灶,並可顯示腫塊及腫塊與週圍的關係,肝、肺有無結節及腹膜後淋巴結有無轉移。
PET/CT 惡性腫瘤組織對18F標記的去氧葡萄糖(18F-FDG)的攝取原高於正常組織和良性腫瘤,對於腫瘤的良惡性鑒別很有幫助。PET/CT有可能發現<1cm3的病灶,對於復發癌的診斷很有價值。
2、腫瘤標誌物檢查
卵巢腫瘤種類繁多,並非每一種腫瘤均有相應的標誌物,目前移植的腫瘤標誌物特異性均不高,必須結合其他檢查結果才能作出診斷。動態監測異常腫瘤標誌物的變化,可以作為治療後病情監測的指標之一。
卵巢腫瘤目前常用的標誌物有:甲胎蛋白(AFP),絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG),CA125測定,HE4(human epdididymis secretory protein 4),CEA,CA199。其中CA125是目前臨床應用最為廣泛的卵巢癌診斷標誌物,敏感度80%,特異性約75%,但在早期卵巢癌的陽性率<50%,在良性婦科疾病中的假陽性率較高。HE4敏感度與CA125相當,特異性更高,是目前早期診斷卵巢癌的腫瘤標誌物。
3、細胞學檢查
主要進行腹水或胸腔積液細胞學檢查。卵巢癌腹水為滲出液,多可找到腺癌細胞,該檢查對提高卵巢癌的術前診斷率至關重要,並可協助臨床分期。
癌腫手術切除物進行組織病理學檢查是確診依據。
4、腹腔鏡檢查
有助於卵巢癌的早期診斷。如婦檢和B超檢查發現盆腔包塊,或血清CA125檢查升高,或大量腹水難以與結核、肝硬化等鑒別時,可通過腹腔鏡對可疑部位進行活檢或抽取腹水檢查確診。它也有助於鑒別卵巢的原發癌和轉移癌,以及進行卵巢癌的正確分期。
治療
1、手術治療
是治療卵巢惡性腫瘤最重要的手段,同時也是重要的確診方案。除非臨床檢查腫瘤不能切除或有手術禁忌症,否則均應首先手術。手術方式根據個體情況有幾種:1)全面分期手術;2)保留生育功能的全面分期手術;3)腫瘤細胞減滅術;4)間歇性中間性腫瘤細胞減滅術;5)擴大的腫瘤細胞減滅術;6)再次腫瘤細胞減滅術。
2、化學治療
絕大多數卵巢癌病例,單純手術不能達到治癒的效果,化療是卵巢癌綜合治療中不可缺少的重要措施。對施行了理想腫瘤細胞減滅術的患者,術後輔助化療的效果更好。
一線化療方案:TP(紫杉醇+卡鉑),DTP(多細紫杉醇+卡鉑),CAP(環磷醯胺+阿黴素+鉑類)
二線化療方案:
對復發或未控的病例,復發距初次化療大於6個月的患者可認為是「鉑類敏感的患者」。如連續兩種化療方案,沒有獲得臨床緩解,或腫瘤在停藥後6個月內復發的患者,稱之為「鉑耐藥型復發」。
對於「鉑類敏感患者」,仍可選擇一線方案。「鉑耐藥型復發」這不推薦使用含鉑類或者紫杉醇的化療方案。可選用以下藥物:拓撲替肯、多烯紫杉醇、異環磷醯胺、吉西他濱、脂質體阿黴素、草酸鉑、足葉乙苷等單藥或聯合化療。這部分患者推薦參加臨床試驗來尋找新的有效藥物。
給藥途徑和方法:
化療藥物的給藥途徑主要有三種方式:靜脈給藥、腹腔給藥和動脈給藥。
由於卵巢惡性腫瘤具有腹盆腔內播散的特點,腹腔灌注給藥可以提高腫瘤局部的藥物濃度,取得良好的療效。對保留生育功能者宜慎用。細胞減滅術加術中術後早期腹腔熱灌注化療對卵巢癌形成的腹膜癌療效佳。
動脈灌注化療,即從腹壁下動脈、子宮動脈茶館,或經皮股動脈穿刺插管至髂內動脈化療,可以提高髂內動脈血流中藥物濃度,用於控制盆底或陰道殘端週圍的病灶。經胃網膜右動脈插管至肝總動脈或經皮股動脈穿刺插管至肝動脈化療,可治療肝實質轉移。
3、放射治療
卵巢無性細胞瘤對反射線高度敏感,可通過放射治療治癒。多數卵巢腫瘤對放射線僅低度敏感。
4、靶向藥物治療
貝伐珠單抗(bevacizuma,安維汀):靶向血管內皮細胞生長因子(VEGF)。有學者報導貝伐珠單抗腹腔化療可用於晚期卵巢癌伴惡性腹水的姑息性治療獲得較好效果。也有研究認為貝伐珠單抗聯合化療藥物紫杉醇和卡鉑可作為惡性程度較高的初發性卵巢癌的一線藥物。
奧拉帕尼(Olaparib,Lynparza),首個批准上市的PARP抑制劑。2014年獲美國FDA批准治療BRCA突變(BRCA1、BRCA2基因突變)的晚期卵巢癌患者。
Rucaparib,也是通過抑制PARPs而發揮作用,獲得FDA突破性治療藥物資格,適用於卵巢癌的三線應用。
Trebananib,新型抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物,可以延長卵巢癌患者的無進展生存期,避免抗VEGF治療中不確定的副作用,目前正在做三期臨床試驗。
5、免疫治療
目前生物免疫治療在腫瘤治療中日益受到重視,但仍處於臨床研究階段,主要用於完成標準治療後的鞏固治療,以及復發性和難治性患者的姑息治療。臨床應用較多的有樹突狀細胞/腫瘤融合細胞疫苗、細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)過繼免疫治療和胸腺肽的被動免疫治療應用較多。CAR-T細胞療法對卵巢癌的作用正處研究階段。
護理
1、心理護理
首先要與病人交流溝通,消除緊張心理因素,在心理上產生安全感,樹立戰勝疾病的信心。手術後傷口的疼痛、強迫體位嘔吐等原因引發病人的情緒變化,易出現焦慮、煩躁情緒。應給予耐心勸慰和引導。
2、手術後護理
應儘量早期採取半臥,半臥位的優點是使腹壁鬆弛,可減輕腹壁切口的疼痛,並有助於深呼吸運動,易於將肺部分泌物咳出,此外還需經常更換體位,預防褥瘡的發生。
術後腸蠕動恢復後即可鼓勵進食,手術後的飲食以清淡、高蛋白、高熱量、低脂肪為主。
手術後應鼓勵病人早期起床活動,促使腸蠕動恢復、減少腹脹等,並減少肺部感染、血栓形成及褥瘡等併發症。
3、口腔潰瘍護理
發生口腔潰瘍易導致細菌在口腔中生長繁殖,給予多貝液漱口,用生理鹽水沖洗口腔後可用1.5%雙氧水棉輕壓潰瘍面,然後再用生理鹽水沖洗淨,即可使膿液和壞死組織脫落。
4、化療的護理 化療後出現食慾不振、噁心、嘔吐、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉等,應保持口腔清潔,經常漱口。適當改善飲食方式,注意少量多餐,忌油炸、辛辣刺激性食物。
出現肝功能損傷,應注意營養,選擇營養豐富、含有多種維生素、易消化的食物,以增強機體抵抗力。
化療後如出現骨髓抑制,白細胞減低,應保持病房內清潔,注意空氣流通、新鮮,定期做室內空氣消毒,減少探訪或陪護,注意患者體溫變化。
化療後出現脫髮一般停藥後均可生長,應多做患者的思想工作,解除顧慮,配合治療。
預防
1、定期體檢
如果存在著卵巢癌的高危因素,可以通過減少高危因素的暴露水平面達到預防卵巢癌的目的。若家族中存在遺傳風險的女性應提高對卵巢癌的警惕,及早去醫院諮詢並定期體檢。
「早發現、早診斷、早治療」,對提高卵巢癌的生存率,降低死亡率具有重要意義。腫瘤標誌物的定期檢測有一定幫助,但目前還沒有任何單項檢查方法能夠足夠早期和特異地診斷卵巢癌。目前最常採用的是血清CA125聯合B超以及HE4檢測進行卵巢癌的早期診斷。
2、低脂飲食
均衡的飲食、多吃蔬菜、水果,對於身體健康卻絕對是有益無害的。而且,減少飲食中的脂肪量,可降低女性卵巢癌的發生率。
3、預防性卵巢切除術
對預防卵巢癌的發生具有一定意義,但至今對於手術適應症或者最佳的手術技術沒有一個共識。
4、注意激素的使用
專家表示,對卵巢癌的預防,女性朋友對激素要慎重使用。很多女性朋友有月經失調的症狀,常用激素來調經。有調查發現,如果長期使用激素調經,或者長期月經不調,都有可能使得卵巢癌的發病危險上升。
有研究表明持續排卵至卵泡破裂增加卵巢上皮增生修復口是惡性腫瘤的危險因素,導致卵巢上皮的轉化。未孕婦女卵巢癌的風險增高。相反,口服避孕藥、多產、懷孕和哺乳風險降低。使用口服避孕藥預防卵巢癌必須對其副作用進行評估。