概述

　　胃癌(gastric cancer) 系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌发病率居消化道肿瘤的榜首，好发于40岁-60岁人群，男性比女性的发病率高出2-3倍。

　　胃癌可发生于胃的任何部位，多见于胃窦，其次为胃小弯，再次为贲门，胃大弯和胃前壁较少。

病因

　　1、幽门螺杆菌

　　幽门螺杆菌（HP）感染是引发胃癌的重要因素。1994年WHO宣布HP是人类胃癌的Ⅰ类致癌源，许多研究表明，Hp感染的致癌作用非常缓慢，需要超过40年的慢性暴露。目前认为，Hp感染促进胃癌发生的机制，主要通过诱发胃黏膜炎症反应，导致胃黏膜上皮细胞再生，具有促癌作用。Hp感染能导致胃酸分泌能力下降，胃中硝酸盐还原酶阳性菌增多，胃内亚硝酸盐含量增加，具有辅助致癌作用。

　　2、饮食因素

　　饮食因素可从几方面促进胃癌发生：

　　1）食物中含有直接致癌物质 烟熏及煎炸食物产生多环芳烃类化合物，其中3,4-苯并芘促使胃癌的发生；发霉的食物如花生、玉米等含黄曲霉毒素等，可诱发肝癌和胃癌，滑石粉含有致癌的石棉纤维，使用滑石粉处理的大米可诱发胃癌。

　　2）食物中含有间接致癌物质  如二级胺、亚硝酸盐等可转化成亚硝胺而诱发胃癌。

　　3）食物中有促癌物质 高盐饮食及盐渍食品如腌鱼、咸菜等，高盐可损伤胃黏膜而增加黏膜与致癌物接触，起促癌作用。

　　4）营养失衡或缺乏营养失衡从而导致抵抗力下降，直接或间接导致胃癌的发生。

　　3、吸烟。目前已经明确，吸烟是导致胃癌发生的重要因素之一。

　　4、胃的癌前疾病和癌前病变   胃的癌前疾病如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等。胃的癌前病变如慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生。

　　5、遗传因素 胃癌仅在少数家族中显示有聚集性。

　　6、其他。免疫监视机制失调，原癌基因和抑癌基因突变、重排、缺失等变化都与胃癌的发生有一定的关系。

临床表现

　　1、早期胃癌。早期胃癌多无特异的症状，部分患者可有消化不良症状。

　　2、进展期胃癌。可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。晚期可出现严重消瘦、浮肿、发热、黄疸和恶病质等症状。体征上出现上腹部深压痛、上腹部肿块、腹水征、锁骨上淋巴结肿大，脐部肿块是胃癌晚期的症状。

　　3、并发症和转移症状。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。

　　并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。

　　胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和(或)发热。

　　转移至肺可引起咳嗽、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难。肿瘤侵及膜腺时，可出现背部放射性疼痛。

　　4、转移方式

　　1）直接蔓延  是最主要的扩散方式之一；

　　2）淋巴道转移  是胃癌主要转移方式；

　　3）血道转移  多发生在晚期；

　　4）腹腔种植；

　　5）卵巢转移；

　　6）胃癌微转移  其定义为治疗时已经存在但目前常规病理学诊断技术还不能确定的转移。

分期

　　1、胃镜检查  胃镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。胃镜检查优点是观察范围大，图像直观，从食管到十二指肠都可以观察，发现可疑病灶可进行活组织检查。

　　2、病理检查  病理检查可确定病变性质获取准确及全面的病理诊断信息。

　　3、HER-2检测  由于针对HER-2/neu进行的分子靶向治疗已经被证实可以显著改善HER-2扩增和过表达的胃癌患者的总体治疗效果，因而HER-2/neu也被推荐作为胃癌患者应进行的常规检测项目。

　　4、影像学检查

　　1）超声内镜  许多研究指出，结合细针抽吸活检，超声内镜可发现早期胃癌并进行术前分期，准确地预测其内镜下治疗的可行性。

　　2）CT及MRI检查  可显示胃癌累及胃壁向腔内或腔外生长的范围、与邻近器官的解剖关系及周围脏器的浸润情况；还可判断胃癌转移状况，而与CT对比，对于部分性质难判断的肝内病灶及可疑转移的腹膜后淋巴结，MRI则可能提供更为准确的信息。

　　3）X线钡餐检查  优点是通过对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况及排空时间的动态观察确立诊断，痛苦较少。不足是不能取活检做组织学检查。

　　4）PET-CT检查  有利于发现其他常规检查难以检测到的病灶，PET-CT在检查胃癌时会出现较多的假阳性，需要结合其他临床证据加以分析判断，综合目前研究结果，PET-CT检查在胃癌检测中的敏感率可达90%以上，但准确率仅为60%左右。

　　5、血清生物学指标  近年来CA19-9、CA125、CA72-4、CEA等被认为对胃癌的诊断和复发检测有一定意义，但特异性差。

　　6、胃癌微转移的诊断  可为判断预后、选择术式、确定淋巴结清扫范围、术后确定分期及建立个体化的化疗方案提供依据。主要采用连续病理切片、免疫组化、RT-PCR、流式细胞术、细胞遗传学、免疫细胞化学等技术进行检测。

　　美国癌症联合会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版）

　　原发肿瘤（T）

　　Tx  原发肿瘤无法评估

　　T0  无原发肿瘤的证据

　　Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层

　　T1  肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层

　　T2  肿瘤侵犯固有肌层

　　T3  肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构

　　T4  肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构

　　区域淋巴结（N）

　　Nx  区域淋巴结无法评估

　　N0  区域淋巴结无转移

　　N2  3-6个区域淋巴结有转移

　　N3  7个或7个以上区域淋巴结有转移

　　远处转移（M）

　　M0  无远处转移

　　M1  有远处转移

　　解剖学分期/预后分组

　　0期：Tis N0 M0

　　ⅠA期：T1 N0 M0

　　ⅠB期：T2 N0 M0 T1 N1 M0

　　ⅡA期：T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0

　　ⅡB期：T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0

　　ⅢA期：T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0

　　ⅢB期：T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0

　　ⅢC期：T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N2 M0

　　Ⅳ期：任何T 任何N M1

治疗

　　1、胃癌的治疗模式

　　目前胃癌的治疗形成了以手术为中心的多学科综合治疗（MDT）式，可以发挥各种治疗手段间的协同作用，从而达到胃癌整体治疗效果的目的。

　　胃癌的综合治疗主要根据疾病分期予以不同的治疗模式，决定是否需要性新辅助化疗或新辅助放化疗或直接手术治疗。这需要根据胃癌患者自身的特点选择合适的治疗方式。

　　个体化治疗则是针对胃癌个体的异质性，选择特异性的药物或方法进行治疗。目前在胃癌治疗领域最成功的个体化治疗的典范就是曲妥珠单抗治疗HER-2阳性晚期胃癌取得的成功。

　　2、早期胃癌的治疗

　　早期胃癌是指肿瘤局限于胃黏膜及黏膜下层的病变。内镜手术及腹腔镜手术在早期胃癌治疗领域已成为规范的治疗手段。

　　内镜下黏膜切除术手术适应证为：1）直径小于2cm的隆起分化型黏膜癌；2）直径小于1cm的凹陷型胃癌，肉眼观察无溃疡或溃疡性瘢痕存在。

　　腹腔镜胃癌切除术是治疗早期胃癌的标准微创方法之一。治疗早期胃癌达到与传统开腹手术同等的疗效，并具有创伤小、恢复快等优势。对于不适合选择内镜手术的早期胃癌病例，可以选用腹腔镜手术予以治疗。但必须强调的是，腹腔镜对于进展期胃癌治疗的价值尚处于探索阶段，尚不能作为进展期胃癌的规范治疗。

　　此外，对于淋巴结阳性的早期胃癌病例，作为标准胃癌根治术的胃大部分或全胃切除加清除胃周第二站淋巴结仍然是合理的治疗选择。而对于部分高龄、体质较差的早期胃癌病例可以选择切除范围或淋巴结清除范围缩小的手术方式。对于术后病理检查发现淋巴结转移的早期胃癌病例应予以辅助化疗。

　　3、进展期胃癌的综合治疗

　　进展期胃癌淋巴结转移率高，术后容易复发及远处转移从而导致治疗失败，因此，必须强调以手术为中心的多学科综合治疗的应用。其中，根治性手术切除是进展期胃癌的核心问题，而合理的辅助治疗在此基础上可以显著的改善其整体治疗效果。

　　1）手术治疗

　　D2手术（根治性胃大部分或全胃切除并清除第一站及第二站淋巴结）已经被广泛接受作为进展期胃癌的规范手术，适用于原发病灶可以彻底切除、淋巴结转移不超过N2、无远处转移的进展期胃癌，其中对于原发病灶的切除应达到肉眼及手术后病理检查均无癌组织残留的标准，而对于切除的淋巴结则规定不应少于15枚并送病理检查以获准确的病理分期。

　　对于胃癌浸润至周围脏器的局部晚期病例，若淋巴结转移局限在N2以内，并且排除远处转移存在的情况下，可以选择联合脏器切除术。但由于患者病情相对晚期，预后差，而联合脏器切除术损伤大、生理干扰重，故目前倾向于先行术前辅助治疗，达到局部缓解后再行手术切除。

　　达芬奇机器人胃癌手术利用机器人辅助手术系统，让外科医生可在微创的环境下进行开放性手术，可以弥补腹腔镜手术存在的短处。目前国内外专家较多开展的是辅助胃癌根治术，能达到手术创伤更小、操作更精细、术后患者恢复更快等有点。但优于设备购买费用和维护费用昂贵，手术技术要求高，在胃癌治疗上的一个用推广较慢。目前国内多家医院安装了机器人手术系统病开张了机器人胃癌手术。

　　2）化学治疗

　　目前进展期胃癌化疗模式主要为围手术期化疗及术后辅助化疗。a)围手术期化疗。围手术期化疗是采用术前化疗-手术-术后辅助化疗的治疗模式。b)术后辅助化疗。

　　这种采用手术-术后辅助化疗的治疗模式，是亚洲各国广泛采用的进展期胃癌综合治疗模式。已有两项大型临床研究证实这种模式可有效降低术后复发风险，改善5年总生存率，但凡术后病检提示浸润深度达到T2或以上，和（或）有淋巴结转移，和（或）伴有肿瘤低分化或组织学分级高、脉管浸润、神经浸润及发病年龄低于50岁等高危因素时，均应予以术后辅助化疗。

　　目前进展期胃癌围手术期及术后辅助化疗的有效方案包括：由表阿霉素、顺铂、5-氟尿嘧啶组成的ECF及在此基础上的改良方案，如以多西他赛替代表阿霉素后的DCF方案等，而由铂类联合氟尿嘧啶类及新一代的口服氟尿嘧啶类单药治疗也是很好的选择，其中由奥沙利铂联合卡培他滨组成的联合化疗，以及替吉奥单药作为其中的经典方案均是由大型临床研究肯定了其在胃癌术后辅助化疗中的价值，而广泛应用于临床治疗。

　　3)放射治疗

　　胃癌局部放疗可能通过减少局部复发而达到提高疗效的目的，目前已有相当多的临床实验证据显示，放射治疗联合化疗可有效地减少进展期胃癌术后的复发机会，并显著地改善总体生存。

　　4、晚期胃癌的姑息治疗

　　晚期胃癌是指已合并远处转移或术后出现复发转移而无法通过手术根治切除的胃癌病例，由于绝大部分患者已基本失去治愈的可能，因此其主要治疗目的应为尽可能的延长生存、改善生活质量。

　　1）姑息化疗

　　化疗是晚期胃癌综合治疗中占据核心地位的治疗方式，目前已有充分证据说明姑息化疗可以延长晚期胃癌患者的总体生存时间并改善其生活质量。随着循证医学证据的不断丰富，越来越多的新型抗肿瘤药用于晚期胃癌的治疗，并取得了良好的疗效，其中，紫衫类、铂类、氟尿嘧啶类及其衍生物以及阿霉素类等药物最为常用，且疗效最佳，而拓扑异构酶抑制剂伊利替康、抗代谢药吉西他滨、丝裂霉素等药物也可作为二线药物在一线治疗失败后选用。

　　2）分子靶向治疗

　　阿帕替尼是全球第一种被临床证实治疗已经标准化疗失败的晚期胃癌患者有效的抗肿瘤血管生成药物。在我国获准用于治疗二线化疗后疾病进展或复发的胃癌患者。

　　索拉菲尼是一种口服的多靶点（包括VEGF受体）酪氨酸激酶抑制剂。在欧美等过获准用于一线治疗晚期肾癌患者以及治疗无法手术的 患者。目前有研究显示索拉菲尼联合铂类药物治疗晚期胃癌和胃-使馆交接部肿瘤患者有效。

　　曲妥珠单抗是抗体HER-2的单克隆抗体，它通过阻止人体表皮生长因子在HER-2上的附着，从而阻断癌细胞的生长，目前的研究结论显示，对于HER-2扩增或过表达晚期胃癌，曲妥珠单抗联合化疗与单纯化疗相比，更进一步延长患者的总体生存期。因此，对于晚期胃癌患者应常规检测HER-2扩增及表达状态。

　　抗血管生成剂贝伐珠单抗（靶向作用于内皮细胞生长因子）联合化疗治疗晚期胃癌的临床试验正在进行。

　　欧洲药品管理局（EMA）和美国FDA均批准VEGFR-2拮抗剂雷莫芦单抗（Cyramza，Ramucirumab）作为一款二线治疗药物用于进展/转移性胃癌或胃食管连接部腺癌患者。

　　瑞戈菲尼、PD-1抑制剂、依维莫司、奥拉帕尼（Olaparib）在一些研究中均显示对胃癌有一定疗效，但需进一步的临床试验证实。

　　3）姑息手术

　　姑息手术的目的：a)减轻患者肿瘤负荷，如切除卵巢转移瘤b)缓解症状，如幽门梗阻。

　　4）放射治疗

　　放疗在晚期治疗中作用有限，可选择性用于需要控制肿瘤局部进展但不适合接受手术治疗的患者。

　　5）支持治疗

　　晚期胃癌患者会出现严重的营养障碍影响生存质量，应从营养支持得到各种镇痛及其他必要手段的综合运用，尽可能为抗癌治疗创造有利条件。

预防

　　1、饮食预防胃癌

　　１）忌食盐腌食品或不新鲜的食品，以减少亚硝酸盐的摄入，注意饮食卫生。

　　２）均衡营养 增加奶及奶制品、动物蛋白、新鲜蔬菜（大蒜、洋葱）、水果及食物中的维生素C、维生素A、维生素Ｅ和硒的摄入对胃黏膜有保护作用，能使上皮细胞正常发育，并还原一些致癌物。

　　３）保护胃黏膜，避免高盐、过硬、过烫的饮食。

　　４）保持能量平衡，蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入比例要合适。

　　５）饮食要定时定量，宜少量多餐，避免暴饮暴食。胃癌晚期而不能手术者，饮食以令病人感到舒适可口为原则。

　　2、戒烟戒酒

　　烟草本身含有致癌物，吸烟者比不吸烟者胃癌高发50%，且开始吸烟年龄越低，死亡率越高。而饮烈性酒者比不饮酒者胃癌高发2～9倍，这主要与酒精破坏胃黏膜屏障有关。

　　3、普查

　　胃癌普查对象为胃癌高危人群：1）有原因不明的上消化道症状，特别是中年以上的患者；2）既往无胃病史，短期出现胃部症状；原有慢性胃病是，近期症状加剧这；3）有胃癌家族史者；4）胃癌高发期，40岁以上。

　　4、积极治疗癌前病变

　　萎缩性胃炎与胃癌有较密切的关系，是癌前病变；由胃溃疡恶变的胃癌占5%～10%，胃多发性腺瘤性息肉的癌变较单发性息肉多见，息肉直径超过2厘米，显示有恶变倾向；恶性贫血与胃癌也有一定的关系。所以患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人，必须经常到医院检查治疗，消除癌前病变，预防胃癌的发生。

护理

　　（一）胃癌手术后饮食护理：

　　胃癌根治术后肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔胃管后当天可少量饮水或米汤。第2d进半量流质饮食，每次50～80mL。第3d进全量流质饮食，每次100～150mL。第4d可进半流质饮食，如稀饭。第10～14d可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，开始时每天5～6餐，以后减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

　　胃癌术后饮食注意事项：

　　(1)少食多餐:患者术后逐渐恢复其正常的每日3餐的饮食，需要6-8个月。所以手术出院后的患者的饮食原则是少食多餐。每天进餐5-8次，每次摄人75-100 g，初期量少次数多，以后逐步到量多次数少。由于每个人的身体素质差别很大，术后的适应能力不同，必须因人而异。

　　(2)细嚼慢咽，以口腔代替胃的部分消化功能:口腔唾液中含有淀粉酶，能分解食物中的淀粉。唾液中还含有蛋白质、氯化物、磷酸盐、钾、钠、钙等对机体有利的物质。

　　(3)选择营养丰富，易于消化的高蛋白质饮食:食物的品种可以尊重患者平素的爱好，但建议选择牛奶、蛋、鱼、虾仁、瘦肉糜等蛋白质含量高、易于消化的食物。

　　(4)多摄入富含维生素的食物:多摄人新鲜水果、蔬菜等含维生素较高的食物。如条件允许，可用榨汁机将水果、蔬菜榨汁饮用，不仅增加了维生素的摄人量，而且利于吸收。

　　(5)要限制油炸、盐腌、辛辣、刺激性如咖啡、浓茶及过凉饮料等食品的摄人。过热、过甜的食物也要限制，食物的温度最好在40-50℃，禁止饮酒。

　　(6)保证规律的进食及大便通畅。

　　（二）胃癌手术后常见并发症的预防和处理

　　(1)倾倒综合征:

　　①表现:倾倒综合征表现为甜流质饮食后10-20 min，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣及腹泻，餐后平卧十几分钟，症状多可缓解。

　　②预防:采用少量多餐的饮食方法，让食物少量分批地进人胃内、肠内；为了不使血糖速升、速降，应减少碳水化合物食物(米、面等)，多吃些蛋白质饮食；进食时应先吃干食，后吃流食，并缓慢进食，饭后安静卧床10-20min，以减慢食物进人肠内的速度。

　　(2)低血糖综合征:

　　①表现:多发生在进食后2-4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。

　　原因:食物过快进人空肠，葡萄糖过快地吸收，血糖呈一时性升高，刺激胰腺分泌过多的胰岛素而发生反应性低血糖。

　　②预防:少食多餐可预防其发生，出现症状时通过饮食尤其是进食糖类即可缓解。

　　(3)贫血:全胃切除术后可因对铁吸收障碍而发生低血红蛋白性贫血。又可由于内因子缺乏，使维生素B12吸收障碍，在术后几年内易发生高血红蛋白性巨细胞性贫血。因此，为了预防消化吸收障碍和贫血，常需服用消化酶、铁剂、维生素B12、叶酸等。患者需遵医嘱服药。

　　(4)腹泻:腹泻常发生在胃切除术后的2-3周，以后会逐渐消失。术后前期进食后可能会发生水样便，这可能是由于进食后排出较快，食物与消化液没有充分混合，或胆汁和胰液的分泌不足等原因所致。可服用消化酶制剂及利胆剂，腹泻症状会明显减轻。在饮食上应限制或减少乳制品及脂肪的摄入。