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癌症词典

概述

  食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤,临床上以进行性吞咽困难为其典型症状。食管癌的临床分型包括:食管浅表癌和中晚期食管癌。组织学类型常见的类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、此外还有癌肉瘤、腺样囊性癌及未分化癌,但更少见。食管癌的发生与患者的生活条件、饮食习惯、食物中的致癌物及遗传易感性等有关。

病因

  1、亚硝胺类化合物和真菌毒素

  1)亚硝胺  在高发区的粮食和饮水中亚硝胺含量显著增高,且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

  2)真菌毒素  各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐,并能促进亚硝胺的合成。霉菌常与亚硝胺协同致癌。

  2、慢性理化剌激及炎症

  粗糙、过烫食物及咀嚼槟榔或烟丝等习惯,造成对食管黏膜的慢性理化剌激,可致局限性或弥漫性上皮增生,此为食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等,患者食管癌发生率增高,与其慢性炎症有关。

  3、饮食和生活方式

  食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果,摄入的维生素 A、维生素B2和维生素C缺乏,是食管癌的危险因素。流行病学调查表明,食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低,可能与食管癌的发生间接相关。

  吸烟与饮酒可提高食管癌的发病率,尤其吸烟,是食管癌主要的环境危险因素之一。而肥胖和超重被认为是食管腺癌的重要危险因素。

  4、遗传因素

  食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区,本病有阳性家族史者达25%-50%,其中父系最高,母系次之,旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高,可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

  5、癌基因

  在环境与遗传双重因素的作用下,Rb、p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras、c-myc和hsl-1等激活与食管癌发生有关。

  6、食管病变

  食管慢性炎症、反流性疾病、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合征、瘢痕狭窄、白斑病等可能导致癌变。

临床表现

  1、食管浅表癌症状

  多数食管浅表癌有肯定的但较轻微的症状,主要表现为进食时胸骨后的不适、摩擦感、微痛或异物停留感。这些症状常只在吞咽食物时出现,开始是间歇性,以后逐渐变为经常性。

  2、中晚期症状

  1)进行性吞咽困难是中晚期食管癌的典型表现,即初期进食固体食物时觉得吞咽障碍,以后则进半流质甚至流质饮食也有此症状,最后可发展至滴水不入。

  2)胸和(或)背部持续性隐痛也很常见。若疼痛剧烈,伴有发热,常预示着肿瘤穿孔。

  3)由于进食的减少,呕吐大量黏液,疼痛及精神上的烦恼,必然引起营养不良、脱水及消瘦以至恶病质。

  4)肿瘤侵犯气管,引起呼吸道阻塞时可致呼吸困难;向气管或支气管内穿破则引起食管气管瘘或食管支气管瘘、纵隔炎症、脓肿等。肿瘤压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹可致声嘶;侵犯大血管可引起大出血。

  5)肝、肺、脑等器官及锁骨上淋巴结都可以转移,引起相应的黄疸、腹水、肝功能衰竭以致昏迷、呼吸困难、全身水肿等表现。

  3、扩散和转移途径

  1)食管壁内扩散。

  2)直接浸润邻近器官 可侵入喉部、气管及颈部组织、甲状腺。胸段食管癌可浸润支气管,形成食管支气管瘘。

  3)淋巴道转移 顺淋巴引流方向而转移。

  4)血行转移 以肝、肺转移最为常见。

治疗

  1、X线检查

  此乃一项较简便而实用的方法,诊断率也较高,特别是在肿瘤定位上必不可少。

  2、细胞学诊断

  近年来由于细胞取材方面的改进,细胞学检查的阳性率可以高达90%-95%。目前国内所使用的采集食管及贲门癌表层细胞的工具暂称为食管细胞采取器。

  3、食管镜检查

  当上述检查未能明确诊断时,可作食管镜检查,它往往可以进一步了解病变的部位、性质、范围,对治疗后的患者可排除复发等。

  4、其他检查手段

  如CT、磁共振、食管腔内超声、纵隔镜检查等方法对于食管癌的进一步分期和制订治疗方案有较大帮助。

  1、外科手术

  手术切除仍是治疗食管癌的主要手段,对于0、I期的食管癌,手术是标准的治疗手段。对于大部分II 期或若干III 期患者一旦明确诊断,在患者全身情况许可时,应争取外科治疗。

  手术治疗的原则:

  1)在病变比较局限的情况下,应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。

  2)在病变已有广泛转移或有明显外侵并经探查判断不可能行根治性切除的情况下,则仍应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。

  3)在肿瘤已明显侵入周围组织器官形成冻结状态确定不能切除时,则应根据患者吞咽困难的程度、周身和术时情况等考虑是否进行减状手术或中止手术。

  对早期食管癌,内镜治疗技术得到越来越多广泛的使用。食管癌的内镜治疗技术大致可分为两类:一为癌组织切割技术,主要为内镜食管黏膜切除术;二为癌组织破坏技术,包括氩离子束凝固术、光动力学治疗(PDT)、内镜激光治疗、局部药物注射等。

  为降低食管癌传统开胸手术的并发症发生和死亡率,近年来食管切除术趋向微创化,其适应证可扩大到和开放食管切除手术一致。术前接受过放化疗的患者被列为微创食管切除术的相对禁忌症,因放化疗可引起组织结构粘连,术中暴露分离困难,此时应选择传统开胸手术。

  2、放射治疗

  采用术前和(或)术后放射与外科综合治疗,以减少肿瘤的转移、复发。

  术前放射治疗旨在消灭或抑制活跃的肿瘤细胞,使原发肿瘤缩小,外侵减轻,淋巴结转移率降低,从而提高手术切除率。但术前放疗是否提高术后生存率一直存在争议。

  术后放射治疗常应用于有肿瘤残留部位,由于目标明确,可用较小放射野和较大剂量,因而有较肯定的效果。

  对于不能手术的局部晚期食管癌,同期放化疗在国际上早已成为标准的治疗模式,并有充分的循证医学证据。

  靶向药物与放疗结合治疗食管癌在许多研究中获得了良好的疗效,是目前食管癌治疗主要的研究方向之一。

  3、化学治疗

  单药化疗的效果不理想,而联合化疗方案中以DDP+5-FU缓解率最高。尽管该方案仍然是目前食管癌化疗中的经典方案,但近年来的大量随机对照研究也在寻求新的化疗药物及方案,如拓扑替康(CPT-11)、紫杉醇、多烯紫杉醇(多西他赛,泰索帝)、白蛋白紫杉醇等,而卡培他滨(希罗达)、环氧化酶2-抑制剂、吉西他滨、替吉奥等也在研究中。

  4、靶向药物治疗

  尽管食管癌EGFR蛋白过度表达率高达50%~70%,但单药EGFR-TKI抑制剂治疗食管癌效果并不理想。目前的研究方向是将EGFR拮抗剂同期联合放化疗而增加疗效。

  一些研究中,厄洛替尼(Erlotinib)、吉非替尼(Gefitinib)同步放化疗应用治疗食管癌可延长总生存期并较少远处转移。西妥昔单抗在结肠癌中的治疗效果得到肯定,在食管癌中,联合顺铂和5-氟尿嘧啶被认为可提高标准化疗方案的疗效。贝伐珠单抗治疗食管癌目前尚在I/II期临床试验中。曲妥珠单抗(赫赛汀,Trastuzumab)治疗HER2阳性的食管腺癌在一项III期临床试验中显示出较好的疗效。

  目前现有的资料中分子靶向药物治疗食管癌的研究主要集中在西方国家常见的腺癌和胃食管交界处腺癌。而我国以食管鳞癌多见,尚未见相关靶向治疗研究。

护理

  1、胸腔闭式引流的护理

  食管癌术后需行胸腔闭式引流,以排除开胸术后胸腔内的积液和积气,使肺复张。要保证引流的通畅及持续密封状态,避免引流管打折和抬高,并妥善固定。应注意观察性状、颜色、准确记录引流量。一般情况下,引流液术后当天为血性液或血水液,胸瓶引流管内液体随呼吸上下波动,进而引流量逐渐减少并变为黄水液且波动逐渐减少。当引流液小于50ml、波动小于1cm时,可考虑拔除引流管。如术后持续引流液为血性且量大,考虑胸腔内有活动性出血,应立即通知医生给予处理。

  2、放疗皮肤反应的护理

  皮肤经过放疗后,可产生不同程度的皮肤反应,如红斑、干性脱发和湿性脱发。红斑通常不用治疗就可以自然消退。干性皮炎也可不用药,严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂以润泽收敛或止痒。对湿性皮炎应采取暴露方法,避免合并感染,可用抗生素油膏、冰片、蛋清,需要时用甲紫外擦。

  放疗结束后,应做一次全面体检和肝肾功能检查。照射野皮肤仍需保护至少1个月,应避免摩擦和强烈的理化刺激。注意观察和处理脊髓或其他重要脏器受照射后的远期反应,随时观察局部及全身反应消退情况,若出现后期放射反应,不必惊慌。加强照射区的功能锻炼。放疗后1个月应复查1次,以后每3个月1次,1年后可半年1次。放疗结束后一般至少休息2-3个月。

  3、放射性食管炎的护理

  大多数病人从放疗开始至放疗结束,都有不同程度的放射性食管炎,表现为下咽疼痛及/或胸骨后疼痛。忌食辛辣、刺激、生冷、质硬食物,可用庆大霉素8万U,地塞米松5mg,山莨菪碱10mg,糜蛋白酶5mg,各1致混合后口服,每日3-4次。重症者需报告医生,予静滴抗生素、激素类药物。

预防

  1、保护食管

  食管是一切饮食经过的器官,食物在食管内成团,有序进入胃内消化。要细嚼慢咽。唾液由三种腺体分泌,与食物充分混合后,能促进消化,水解淀粉或麦芽糖等;稀释、溶解食物,增强味觉;粘蛋白能润滑食物,便于吞咽;中和有毒物质和杀菌。狼吞虎咽会使食管受损。不吃过热、过硬和刺激性强的食物。否则口腔、食管和胃黏膜都会被损害。刺激性食物还包括浓茶、浓咖啡、烈性酒等。要注意口腔卫生。口腔任何病变都对消化不利,如有感染也容易蔓延到食管。

  2、拒绝致癌食物

  亚硝胺与食管癌的关系密切,霉菌能增强亚硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐烂水果、发霉的粮食、市售的咸鱼咸肉和腌菜,以及煎、炸、烤的食品。饮水要注意水源,自来水也要防被污染,否则也会致癌。不吸烟。吸烟的致癌面广,形成癌症可引起消化、呼吸、泌尿系的癌症。不酗酒。长期大量饮酒难免不食入致癌物。有的酒含亚硝胺、黄曲霉素等致癌物,还有醛醇等间接致癌物。

  3、营养合理

  流行病学调查证实,营养不良与食管癌有关系。蛋白质缺乏会出现食管粘膜增生,容易恶变;脂肪缺乏时有碍必须脂肪酸和脂溶性维生素的吸收,影响健康和降低免疫功能。要多吃新鲜蔬菜和水果,前者不能代替后者,因烹调中常破坏大量维生素和微量元素。要提倡饮茶。绿茶能防癌,并对心血管病等有利。但不主张豪饮,最好是“品尝”,要少量多次有效的饮于体内。当妊娠、哺乳、发热、出血和患胃肠病时则不或慎饮。

  4、积极治疗食管疾患

  患食管炎、白斑、息肉、憩室、贲门失弛缓症等,由于组织学改变、功能变异、局部受刺激,容易恶化形成癌症。一定要密切观察、积极治疗和采取有效措施预防。

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